李莎莉

醴陵市婦幼保健院，湖南株洲 412200

子宮瘢痕妊娠又稱子宮切口妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是指受精卵在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕或子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕處著床，為罕見類型的移位妊娠[1]。子宮破裂是瘢痕子宮妊娠分娩最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，如診斷不及時(shí)，容易導(dǎo)致子宮大出血，嚴(yán)重威脅母嬰安全[2-3]。超聲檢查對瘢痕子宮妊娠完全性破裂的診斷準(zhǔn)確率較高，為所有輔助檢查中首選方法[4]，為探討其在先兆破裂診斷中的應(yīng)用價(jià)值，筆者對2009年1月—2012年6月在該院診治的218例瘢痕子宮妊娠孕婦的超聲檢查資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共208例，年齡22～41歲，平均34歲，妊娠時(shí)間 32～40周，平均36周；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間0.9～12年，平均6年，其中1次剖宮產(chǎn)史136例，2次剖宮產(chǎn)史72例，切口方式：橫切口142例，古典式豎切口縫合66例。

1.2 方法

使用邁瑞DC-9超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，高頻探頭頻率6.5～11 MHz。患者適度充盈膀胱后平臥于檢查床上，先經(jīng)腹部行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，然后經(jīng)陰道超聲檢查，操作時(shí)注意動作輕柔，取子宮下段前壁行多切面反復(fù)掃查，尤其注意宮頸內(nèi)口前壁上1～7 cm區(qū)域的肌層厚度及血流情況，在縱切面仔細(xì)觀察子宮肌壁最薄處，放大圖像僅顯示部分先露和子宮下段前壁及膀胱后壁，行縱切面和橫切面探查，對子宮下段前壁肌層的厚度（不包括漿膜及黏膜層）連續(xù)測量3次，取其平均值作為檢查結(jié)果。同時(shí)注意胎體及膀胱后壁情況，子宮肌壁可見三條線狀回聲，漿膜與黏膜層為線狀高回聲，中間肌層為低回聲帶，膀胱后壁則表現(xiàn)為線狀高回聲結(jié)構(gòu)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

瘢痕子宮下段肌層厚度I級：肌層(不含黏膜層及漿膜層)厚度≥2 mm，各層回聲連續(xù)均勻；Ⅱ級：肌層(不含黏膜層及漿膜層)厚度<2 mm，各層回聲斷續(xù)不均勻；Ⅲ級：子宮前壁下段肌層完全消失[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，百分率的比較采用精確概率法和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該組共發(fā)生完全性破裂3例，子宮下段肌層厚度均為Ⅲ級（100.00%），先兆破裂 21例，其中Ⅱ級 12例（57.14%），Ⅲ級 9例（42.86%），肌壁完整 184例，其中 I級 125例（67.93%），Ⅱ級 59例（32.07%）。 見表 1。

表1 208例妊娠晚期瘢痕子宮下段肌層厚度分析[n（%）]

3 討論

妊娠子宮破裂是指在妊娠期或分娩期的子宮體部或子宮下段發(fā)生的裂傷[6]。導(dǎo)致子宮破裂的原因很多，有研究顯示，其最主要的原因是瘢痕子宮再次妊娠[7]。瘢痕子宮妊娠多見于剖宮產(chǎn)后，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，極少數(shù)可發(fā)生于子宮肌瘤切除術(shù)后，其原因目前尚不十分明確，可能與剖宮產(chǎn)或肌瘤切除手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜修復(fù)不全，出現(xiàn)缺陷甚或發(fā)生缺乏、切口錯位、愈合不良、術(shù)后感染、瘢痕組織形成縫隙或空洞有關(guān)[8-9]。當(dāng)受精卵在瘢痕處著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，絨毛植入后導(dǎo)致子宮壁變薄，甚至穿透子宮壁，存活者則可在腹腔繼續(xù)妊娠[10]。瘢痕子宮破裂包括完全性破裂和不完全性破裂，及先兆破裂。當(dāng)發(fā)生不完全子宮破裂時(shí)，首先是子宮肌層的部分破裂，子宮漿膜層往往保持完整或子宮破裂口被附著于瘢痕處的胎盤血腫封堵或切口處有外凸的羊膜囊緊貼，導(dǎo)致出血量較少，臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)，致使產(chǎn)科醫(yī)生不能預(yù)測子宮破裂的發(fā)生，并最終導(dǎo)致完全性破裂的發(fā)生。在妊娠后期一旦發(fā)生完全性子宮破裂，往往起病較急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)可危及母親及胎兒生命。

B超檢查是診斷瘢痕子宮妊娠最為直觀、簡單、方便且準(zhǔn)確的手段。該研究中共發(fā)生完全性破裂3例，其子宮前壁肌層厚度均為Ⅲ級，先兆破裂21例，其子宮前壁肌層厚度Ⅱ級12例（57.14%），Ⅲ級 9例（42.86%），肌壁完整 184例，其子宮前壁肌層厚度為I級125例（67.93%），Ⅱ級59例（32.07%）。結(jié)果顯示，瘢痕子宮妊娠后期的子宮前壁肌層厚度與子宮破裂的關(guān)系密切，即肌層厚度越薄，發(fā)生破裂可能性越大。采用B超檢查不但能動態(tài)觀察妊娠晚期子宮下段瘢痕處子宮肌層的變化，而且對母嬰沒有任何影響，并可根據(jù)患者體型的肥胖程度選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方式，值得臨床推廣。

[1]任彤，趙俊，萬希潤，等.剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的診斷及處理[J].現(xiàn)代產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（6）：433-436.

[2]樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．6 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：251．

[3]Marcus S,Cheng E,Goff B.Extrauterine pregnancy resulting From early uterine rupture.Obstet Gynecol,1999，94（5Pt2）：804-805.

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[5]李優(yōu)蘭.208例疤痕子宮再次妊娠分娩方式分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(13)：94-95．

[6]譚春燕，張惠玲，黃海雁.自發(fā)性子宮破裂3例報(bào)告[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(3)：145．

[7]汪玉娥，鄭淑敏.宮角妊娠引產(chǎn)致子宮破裂1例[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，2(12)：69．

[8]白潔，黃丹萍，李姣玲.彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（1）：113-115.

[9]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies-E-tiology，diagnosis，and management.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[10]Maymon R,Halperin R,Mendiovic S,et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar：review of the medical app roach to aniatrogenic complication.Hum Reprod Update，2004，10(6)：515-523.