章建民

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外科,江西景德鎮(zhèn) 333000

肝膽管結石的病因比較復雜且病理多變，因此很難取得理想的臨床治療效果，術后殘石率和復發(fā)率均高，是當前肝膽外科治療的難題之一。目前 ，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展和肝膽外科手術治療經驗的增加，肝膽管結石的治療取得了一定的進展，B超聯合纖維膽道鏡治療便是其中效果比較突出的新型治療方法，它在降低殘石率和復發(fā)率上取得了顯著的效果?，F結合該院2005年2月—2007年收治病例采用B超聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的臨床實際，與傳統單純纖維膽道鏡治療方法進行對比研究，以探討B(tài)超在聯合術中的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院肝膽外科收治的肝膽管結石患者156例，所有患者資料真實、完整，具有研究價值。其中男74例，女82例，年齡19～74歲，平均年齡48.7歲。入院后經影像學檢查、CT或MRI檢查確診為膽總管結石29例，肝內膽管結石28例，膽總管結石合并膽囊結石38例，膽總管結石合并肝內膽管結石61例。合并癥情況為合并胰腺炎39例，膽管炎28例，膽管狹窄16例。根據患者手術方法選擇分為研究組（B超+纖維膽道鏡）和對照組（纖維膽道鏡）各78例。

1.2 治療方法

纖維膽道鏡取石：術前進行常規(guī)麻醉后，患者取平臥位，進行常規(guī)消毒、鋪巾工作。切開膽總管，應用器械探查結石部位并取石后，將Olympus P20纖維膽道鏡經膽總管切口處探入，以探查肝內膽管及膽總管末端的結石狀況，如有結石應逐一取出，可使用結石網取出，如果結石部位難以操作，可使用膽道鏡后噴管將結石沖洗到易操作的大膽管內取出。B超：應用纖維膽道鏡取石后，應用B超全面探查肝膽部位，尤其要注意仔細探查纖維膽道鏡難以探查到的狹窄角和末梢膽管，以檢查有無遺留結石未取出。然后在B超協助下，對復雜結石采取切除肝葉、亞肝段或肝實質來取出結石。進行纖維膽道鏡聯合B超探查和取石后，根據實際情況進行引流手術。

對照組僅進行纖維膽道鏡取石，取石后不進行B超探查和進一步取石。

1.3 療效判定

術后待患者病況穩(wěn)定后，應用B超或T管造影來檢查殘石情況，并根據患者術后黃疸、膽管炎或膽絞痛等主要臨床癥狀的表現情況進行療效評價，具體標準為：①痊愈：偶爾有輕度上腹隱痛或者臨床癥狀完全消失；②有效：無黃疸，膽管炎或膽絞痛發(fā)作次數較術前顯著較少且程度減輕；③無效：有黃疸，膽囊炎或膽絞痛發(fā)作次數增加，程度加重，需要進行再次手術治療。其中總有效=痊愈+有效[1]。

患者出院后均進行6個月～7年的隨訪，平均隨訪4年。隨訪期間通知患者每3個月來院進行B超復檢1次，以觀察結石復發(fā)率。

1.4 統計方法

采用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 組別間臨床療效比較

術后殘石率上，研究組為0，顯著低于對照組的9.1%。隨訪結果顯示術后療效上，研究組的痊愈率（87.2%）及總有效率（100.0%）顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 組別間術后殘石率及臨床療效比較[n（%）]

2.2 組別見結石復發(fā)率比較

術后隨訪結果顯示，研究組患者術后4年內共復發(fā)11例，復發(fā)率14.1%。對照組術后4年共復發(fā)23例，復發(fā)率29.5%，組別間相比研究組術后復發(fā)率顯著低于對照組（t=3.129,P＜0.05）。

3 討論

術后殘石率和結石復發(fā)率一直是肝膽管結石臨床治療面臨的難題之一，有研究結果表明，進行纖維膽道鏡清除結石后，殘石率約為8%～30%，但纖維膽道鏡聯合B超檢查取石后殘石率則可降至0%～5%。這一點在眾多學者的研究中也得到了證實，該文研究中，聯合取石的研究組的殘石率為0，即顯著低于對照組（9.1%）。

結石殘留的原因比較多樣且復雜，通常與結石部位、結石原因、膽管狹窄及手術操作者的經驗、手術方法選擇等因素密切相關，但是綜合說來，缺乏便捷、高效、精確的輔助檢查措施是殘石的最主要原因[2]。B超在肝膽管結石中的應用就彌補了這一方面的空白。纖維膽道鏡取石的效果比較有限，它僅能探查并取出結石部位不具有隱匿性、膽管較寬處、較易取出的結石，因此非常容易導致結石遺漏，殘石率較高。而通過B超的檢查和配合，就能很方便、準確的找出初次纖維膽道鏡取石后遺漏下的結石，并能明確給出結石的部位、大小等，方便醫(yī)生根據B超檢查結果制定并實施個體化的手術方式，從此角度上可以說，B超是醫(yī)生的視覺的延伸和操作的指導者[3]。因此，B超在研究組的零殘石率上功不可沒。而殘石率的降低直接關系到患者臨床癥狀的改善和術后結石復發(fā)率的降低，該文中研究組患者術后臨床癥狀即顯著改善，術后4年結石復發(fā)率也顯著低于對照組。

綜上，在B超聯合纖維膽道鏡治療肝膽結石中，B超發(fā)揮作為一種方便、精確的輔助檢查儀器，能夠準確發(fā)現術中殘石，并通過準確、全面的殘石信息幫助醫(yī)生制定針對性的手術方案，從而降低術后殘石率和結石復發(fā)率，促進臨床癥狀的改善，具有不可忽視的臨床應用價值。

[1]潘思波,葉觀瑞,車斯堯.纖維膽道鏡治療肝膽管結石330例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學.2009,07(4):61-62.

[2]王永勝,張從雨,張亞銘,等.纖維膽道鏡治療肝膽管結石350例分析[J].安徽醫(yī)學.2006,27(6):97-98.

[3]方志恒,章安慶,侯亞峰.膽道探查術中膽道鏡應用價值的探討[J].中國醫(yī)師進修雜志.2006,29(5):53-54.