劉斌，林家弟，陳序，張弢，李霞，李露，卜佳，周詠梅

(四川省人民醫(yī)院1.心血管超聲及心功能科，2.心內(nèi)科，四川成都610072)

隨著動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，人們對血壓的變化有了更深認識。血壓晨峰系指清晨醒來血壓急劇上升的現(xiàn)象[1]。有臨床研究顯示，急性心腦血管疾病的發(fā)生呈現(xiàn)時辰規(guī)律，好發(fā)于清晨[2－3]。本文旨在探討高血壓晨峰患者的心率變異性特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照2004年中國高血壓防治指南中的高血壓診斷標準，共計56例患者納入本研究，包括男30例，女26例。年齡21～67歲，平均(46.5±11.2)歲。入選研究前所有患者均未服用降壓藥，或停用影響血壓的藥物7天以上，并排除其他慢性疾患，如糖尿病、心肌病、肝腎功能障礙、長期嚴重失眠、繼發(fā)性高血壓等疾病。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測及分組 儀器使用美國太空實驗室生產(chǎn)90219型全自動袖帶式24小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀。袖帶固定在患者右上臂。監(jiān)測24小時動態(tài)血壓數(shù)值，早上08∶00至12∶00，每半小時測量一次;12∶00至18∶00每15分鐘測量一次;18∶00至22∶00每半小時測量一次;晚上 22∶00至次日08∶00每小時測量一次。有效測量次數(shù)不低于45次。血壓晨峰定義為起床后2小時內(nèi)平均收縮壓減去睡眠時最低平均收縮壓(最低收縮壓及其前后2次血壓的平均值)。血壓晨峰高于55 mmHg定義為晨峰組，其他為非晨峰組。

1.2.2 動態(tài)心電圖監(jiān)測下心率變異性(HRV)時域 分析24小時內(nèi)正常RR間期的標準差(SDNN)，24小時內(nèi)每5分鐘正常RR間期標準差的平均值(SDNN)，24小時內(nèi)每5分鐘正常RR間期平均值標準差(SDANN)，相鄰正常RR間期差值的平方根值(RMSSD)，相鄰正常RR間期差值＞50 ms計數(shù)占總RR間期的百分比(PNN50)。

1.2.3 其他臨床及生化指標檢查 采集患者在監(jiān)測時間段的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括身高、體重等信息，計算體重指數(shù)(BMI)。全自動生化儀檢查空腹血糖(BS)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。

1.3統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

晨峰組與非晨峰組患者在年齡、體重指數(shù)、24小時平均收縮壓(24hSBP)，24小時平均舒張壓(24hDBP)，總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、空腹血糖(BS)等各項指標方面相比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 ±s

表1 兩組患者臨床資料比較 ±s

分組 年齡(歲)男/女(例)BMI(kg/m2)24hSBP(mmHg)24hDBP(mmHg)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)BS(mmol/L)±0.91 3.15 ±0.46 1.23 ±0.47 5.67 ±0.87非晨峰組 51.13 16/10 25.68 159.4 ±11.07 91.1 ±9.10 5.49晨峰組 50.66 14/16 24.92 161.7 ±11.51 90.5 ±8.96 5.01±0.88 3.11 ±0.43 1.21 ±0.42 5.63 ±0.84

2.2 兩組間心率變異性各參數(shù)間的比較

晨峰組與非晨峰組患者在 SDNN、SDANN、SDNN、PNN50指標上的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在RMSSD指標上，兩組患者的差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表2兩組Q-Td及心率變異性各參數(shù)間的比較

3 討論

近年來高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象越來越受重視。相關(guān)研究表明，血壓晨峰現(xiàn)象與心腦血管疾病突發(fā)事件的發(fā)生有密切關(guān)系[4－5]。心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛及腦卒中特別容易發(fā)生在清晨和上午時段。Li等[6]的前瞻性研究提出血壓晨峰明顯增加靶器官損害的分界點，當血壓晨峰幅度≥20 mmHg時，靶器官損害的危險性將明顯增加，且在此基礎(chǔ)之上，血壓晨峰幅度每增加1 mmHg，心血管事件的發(fā)生率將增加3.3%。因此不少學者提出控制血壓變異性與抑制血壓晨峰有望成為降壓治療的新目標，并作為心血管疾病危險分層的新依據(jù)[7]。正常情況下，清晨時段從睡眠到覺醒并開始活動，血壓會有所升高，形成正常血壓晝夜節(jié)律中的第一個高峰，這一現(xiàn)象在高血壓患者中更為常見，被稱之為血壓晨峰現(xiàn)象[8]。關(guān)于血壓晨峰達到何種數(shù)值才具有危險性，目前國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一標準，本文參考霍震等的數(shù)據(jù)[9]，以大于55 mmHg為標準。其機制主要是由于清醒和起床活動后交感神經(jīng)系統(tǒng)迅速激活，心搏量和心輸出量增加所致，而在已存在阻力小動脈重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強的高血壓患者中，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活后引起周圍血管阻力迅速升高[10]。因此高血壓患者更易出現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象。另外，在清晨時段動脈壓力感受器的敏感性較其他時段低，可能對清晨血壓變異較大也有影響。人體在睡眠清醒后，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增加，血液中的兒茶酚胺等物質(zhì)水平增高，使心率加快，心輸出量增加。有研究顯示，腎素、血管緊張素呈晝夜節(jié)律性變化，清晨時段活性最強，腎素、血管緊張素可通過擴大血容量，促進腎上腺和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，進一步升高清晨血壓[11]。本文研究的是有晨峰現(xiàn)象的高血壓患者心率變異性特點。表1表明，高血壓患者中晨峰組與非晨峰組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，即排除年齡、血糖、血脂等一般情況對心率變異性的影響。表2表明，晨峰組與非晨峰組心率變異性中的SDNN、SDANN、SDNN、PNN50參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。心率變異性是判斷自主神經(jīng)活動的常用指標，心率變異性指標降低是心源性猝死的獨立危險因素。這反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟功能活動的影響，體現(xiàn)的是交感和迷走神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的平衡狀態(tài)[12]。SDNN、SDANN是交感神經(jīng)活性的指標，PNN50則是迷走神經(jīng)活性的指標，HRV指標的降低程度代表自主神經(jīng)功能受損程度。SDNN包含了心率變異性中的各種成分，反映總體情況。SDANN、SDNN反映心律的緩慢變化，是反映交感神經(jīng)功能的敏感指標[13]。SDNN、SDANN、SDNN、PNN50指標均明顯降低，表明血壓晨峰組存在交感和迷走神經(jīng)間協(xié)調(diào)作用失衡，自主神經(jīng)功能紊亂，而心肌細胞的電穩(wěn)定有賴于交感、迷走神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)之間的平衡，自主神經(jīng)紊亂就會使心肌細胞電生理發(fā)生紊亂而引發(fā)惡性心律失常事件。因此了解高血壓晨峰患者心率變異性改變對于積極預(yù)防心血管事件的發(fā)生也有重要的臨床意義。

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