向芝青，王福軍，沙永紅

(1.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電圖室，湖南吉首416000;2.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，湖南吉首416000)

全科醫(yī)學(xué)是一門綜合生物醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科分支，它以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，防治與保健一體化，為人們提供主動的、綜合的、連貫的、協(xié)調(diào)的和個性化的醫(yī)療保健服務(wù)。與國外相比，我國的全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，尤其是在我們湘西少數(shù)民族地區(qū)還處于摸索階段。心電教學(xué)是全科醫(yī)學(xué)教育的一部分，一直是一個難點(diǎn)，“學(xué)不懂，不想學(xué)”是學(xué)生在接觸心電圖知識后常見感慨。我院作為湘西少數(shù)民族地區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地，每年都要接受不同層次和不同形式全科醫(yī)生培訓(xùn)任務(wù)。筆者就近幾年全科醫(yī)生心電教學(xué)方法進(jìn)行探索，總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2010年度、2011年度全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)參訓(xùn)人員共計150人作為研究對象，其中男87人，女63人，年齡為21～49歲，平均33歲;本科19人，大專64人，中專67人;來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院139人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11人。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容

以全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱規(guī)定的心電培訓(xùn)內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)。包括心電圖的描記及閱讀。心電圖的描記包括心電圖儀器的準(zhǔn)備、病人的準(zhǔn)備、明確診斷及填寫報告三個部分;閱讀包括正常心電圖及常見異常心電圖的閱讀。

1.3 帶教方法

1.3.1 加強(qiáng)心電圖理論基礎(chǔ)，提高知識水平 西部少數(shù)民族地區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)參訓(xùn)人員主要來源于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，但學(xué)員學(xué)歷、職稱偏低，基礎(chǔ)較差，個別學(xué)員年齡偏大，部分學(xué)員并不能完全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，仍然要完成單位部分工作。而心電理論知識豐富，機(jī)制、原理抽象，且臨床心電圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，常常難以掌握。我們采取集中大班講基礎(chǔ)理論課。利用多媒體教學(xué)，從正常心電圖入手，講解心電圖的分析順序、分析要點(diǎn)，各波段組成和命名原則、正常心電圖各波段的圖形、測量方法及正常值。

1.3.2 規(guī)范操作流程，采用床邊教學(xué)方式 基礎(chǔ)課后，把學(xué)員分成小組進(jìn)行臨床實踐操作培訓(xùn)。嚴(yán)格按照大綱的要求，首先是心電圖儀器的準(zhǔn)備、患者的準(zhǔn)備，最后作出明確診斷及填寫報告。帶教老師先做示范操作，然后在老師指導(dǎo)下，讓學(xué)員們親自動手，學(xué)員之間互相描記一份正常心電圖，先讓學(xué)員們自己分析，然后由帶教老師點(diǎn)撥，從而加深學(xué)員們對正常竇性心律、正常心電圖各波段的臨床意義、測量方法及正常值的理解。隨后讓學(xué)員們真正接診患者，帶教老師放手不放眼，并就操作中出現(xiàn)的問題，結(jié)合心電圖進(jìn)行講解，使之學(xué)會邊操作邊初步鑒別，加深理解。譬如發(fā)現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T均向下時，首先確定是不是左右手反接;發(fā)現(xiàn)心律不齊時，描記時間加長;發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時，加做正后壁及右胸導(dǎo)聯(lián);還要讓學(xué)員們明白哪些情況下讓患者做運(yùn)動或屏氣后再描記心電圖等。床邊教學(xué)緊密聯(lián)系臨床，拓寬思考范圍[1]。

1.3.3 利用圖譜法，循序漸進(jìn)，提高心電圖閱讀能力 通過對每日病房和門診患者大量心電圖的閱讀，從正常心電圖開始，到一些典型而單一的異常心電圖，循序漸進(jìn)。先由全科醫(yī)生給出初步診斷，再由帶教老師糾正錯誤診斷并講解，從心電圖的特點(diǎn)、發(fā)生的機(jī)制、鑒別診斷、臨床病史逐步講解，如此通過反復(fù)閱讀分析正常及異常心電圖圖片，使基礎(chǔ)知識得到進(jìn)一步復(fù)習(xí)鞏固，基本技能得到提高，為以后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

1.3.4 在科內(nèi)舉行心電圖知識專題講座 也可以是心電圖讀片會，疑難病例討論等，除了講深、講透書本知識外，還適當(dāng)講述心電領(lǐng)域中的新進(jìn)展、新動向及新標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 考試方法及內(nèi)容

培訓(xùn)結(jié)束時實行考試制度，100分為滿分，從操作和閱圖兩方面進(jìn)行，分別占40%和60%。操作考試即心電圖的描記考試，分成若干得分點(diǎn)，按點(diǎn)計分，邊操作邊口述。閱圖考試內(nèi)容包括正常心電圖及常見異常心電圖共10份圖片，異常心電圖涵蓋了房室肥大、期前收縮、心動過速、心肌缺血和心肌梗死、顫動和撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等，要求學(xué)員不僅寫上診斷結(jié)果，還要有分析過程，按步給分。

2 結(jié)果

150名參訓(xùn)全科醫(yī)生考試優(yōu)秀率(85分以上為優(yōu)秀)達(dá)100%。

3 討論

全科醫(yī)生首先是一名臨床醫(yī)生，對于醫(yī)生來說，診療能力是支柱，不能診斷疾病、治療疾病，全科醫(yī)生就難以在社區(qū)立足[2]。而心電圖檢查是評價患者基本病情、反映生命體征的最重要檢查之一，是全科醫(yī)師在以后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中比較容易得到的診斷依據(jù)，影響全科醫(yī)師對疾病危重情況的判斷和治療。因此，全科醫(yī)師掌握好心電知識對于患者疾病的判斷和治療至關(guān)重要。全科醫(yī)師心電知識培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)教育工作環(huán)節(jié)之一，需改革過去傳統(tǒng)的以老師為中心，灌輸式、填鴨式的教學(xué)方法，推進(jìn)多元化的教學(xué)方法，如以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，引導(dǎo)式、討論式、案例式、互動式的教學(xué)方法等，從而激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。我們主要將圖譜法引入全科醫(yī)師心電知識培訓(xùn)的教學(xué)中，充分利用網(wǎng)絡(luò)、多媒體技術(shù)，結(jié)合視頻教學(xué)、電化教學(xué)等手段，精心設(shè)計心電知識教案和課件，集多種教學(xué)法于一體，實現(xiàn)由單一到立體化的轉(zhuǎn)變，發(fā)揮出多角度、大信息量和系統(tǒng)性的教學(xué)優(yōu)勢，取得較明顯的效果。150名參訓(xùn)全科醫(yī)生考試優(yōu)秀率(85分以上為優(yōu)秀)達(dá)100%。

我國新醫(yī)改方案明確提出，要為群眾提供質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，以后相當(dāng)一段時間內(nèi)社區(qū)醫(yī)生仍然是社會需求的重點(diǎn)[3]。這為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，尤其是在我們湘西土家族苗族自治州少數(shù)民族地區(qū)，全科醫(yī)學(xué)教育工作還處于剛剛起步摸索階段，任重而道遠(yuǎn)。需要我們深入研究探索與總結(jié)經(jīng)驗，逐步完善全科醫(yī)師心電知識培訓(xùn)的教學(xué)體系，不斷提高教學(xué)水平，改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，切實保障全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)質(zhì)量，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)更多合格的全科醫(yī)師，為新醫(yī)改方案的實施提供人才保障。

[1]岳梅，程怡，孟洋，等.心電圖臨床見習(xí)教學(xué)方法的研究與探索[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(3):153－154.

[2]聶小蒙，徐曉璐.綜合性教學(xué)醫(yī)院如何做好全科醫(yī)生培訓(xùn)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，7:57 －58.

[3]景匯泉，趙陽，于曉松，等.新世紀(jì)對醫(yī)學(xué)人才需求情況的調(diào)研[J].中國衛(wèi)生人才，2004，5(4):37－39.