江灝

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400038

1 病例報(bào)告

患者，男，71歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴納差、雙下肢水腫1月余，咯血1d”入院。1d前患者出現(xiàn)痰中帶血，呈粉紅色混于粘液中，胸部CT檢查顯示：慢支氣管炎、雙肺氣腫，伴肺大泡形成，左肺下葉基底段內(nèi)見斑片影，考慮感染 左側(cè)少量胸腔積液，伴部分肺組織膨脹不全。入院查體：T：36.6℃，P：118次/min，R：25次/min，BP：120/85mmHg，神志清，精神尚可，桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音稍低，可聞及散在濕啰音，余無(wú)特殊。血常規(guī)：WBC↑ 10.41×109/L，中性粒細(xì)胞 ↑91.9% 。血?dú)夥治觯簆H7.34，PCO2↑63.1mmHg， PO2↓31mmHg。

診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。

2 藥物治療過(guò)程

對(duì)該患者采用了相關(guān)藥物治療，詳見表1。

表1 藥物治療過(guò)程Tab1 The process of drug treatment

3 藥物治療方案評(píng)價(jià)

3.1 患者主要以AECOPD住院 根據(jù)COPD的嚴(yán)重程度進(jìn)行治療，給予用藥方案。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD 2008)版指南[1]，除0級(jí)外，1，2，3級(jí)的COPD，至少需用吸入性糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合β2受體激動(dòng)藥，根據(jù)嚴(yán)重情況再加一種或一種以上的下列藥物，包括茶堿類、白三烯類、抗組胺類藥物。為了合理選擇抗菌藥物，將AECOPD患者病情嚴(yán)重程度及微生物結(jié)果判斷為中度加重，有危險(xiǎn)因素。主要病原菌為主要病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體和病毒加耐藥菌(產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌)、腸桿菌科(肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、變形桿菌及腸桿菌屬等)；慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD 2008版)推薦使用的該類抗菌藥物治療方案：β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等抗菌藥物[2]。

3.2 抗感染藥物的使用 (1)莫西沙星：患者病情反復(fù)，并在外院已經(jīng)用有藥物，且我院急診科已經(jīng)用有左氧氟沙星抗菌的情況下，WBC仍略高于正常值，此療程中選用莫西沙星，莫西沙星被國(guó)際指南推薦為中到重度社區(qū)或醫(yī)院獲得性呼吸道感染的一線用藥。莫西沙星由于分子結(jié)構(gòu)的改進(jìn)，C-7位的二氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)增強(qiáng)了抗革蘭陽(yáng)性(G+)菌的作用[3]，與其他氟喹諾酮類藥相比，抗菌譜更廣。對(duì)革蘭陽(yáng)性(G+)菌、革蘭陰性(G-)菌(銅綠假單胞菌除外)、厭氧菌及非典型致病菌均有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其對(duì)G+菌，包括耐β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的葡萄球菌和肺炎球菌，抗菌活性是第四代氟喹諾酮類最強(qiáng)者之一。此外，對(duì)衣原體、支原體和軍團(tuán)菌也有很強(qiáng)抗菌活性。莫西沙星可快速透過(guò)呼吸系統(tǒng)組織，達(dá)到比血漿高4倍的濃度[3]。莫西沙星不影響細(xì)胞色素P450系統(tǒng)，不易與其他常用藥物如地高辛、茶堿等發(fā)生交叉反應(yīng)?；颊呤褂媚魃承墙Y(jié)合其余的藥物后，咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，抗感染有效?？咕V的覆蓋達(dá)到要求，所以在這里治療AECOPD是合理，用法用量為0.4g ivgtt qd合理。(2)頭孢哌酮/舒巴坦：頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成達(dá)到殺菌作用，舒巴坦除對(duì)淋球菌和不動(dòng)桿菌屬有抗菌活性外，不具有其他抗菌活性，但對(duì)耐藥菌株產(chǎn)生的各種β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，保護(hù)頭孢哌酮不受β-內(nèi)酰胺酶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等型酶水解，使頭孢哌酮與細(xì)胞體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷繁殖期細(xì)菌壁的合成，使細(xì)菌溶菌死亡，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性腸菌和部分厭氧菌敏感，呈現(xiàn)強(qiáng)大的殺菌作用。這一復(fù)合制劑具有廣譜、低毒、耐酶、高效的特點(diǎn)，因而頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜廣，活性高，療效好，是CAP較理想的藥物。頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有良好的體外抗菌活性，而且對(duì)近年出現(xiàn)的碳青霉烯類耐藥株也部分敏感，被作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的優(yōu)選藥物。且頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉經(jīng)膽道和腎雙通道代謝，兩者聯(lián)用雖可以增強(qiáng)療效，但與莫西沙星聯(lián)合使用抗菌譜部分重疊，且患者病情感染癥狀無(wú)明顯加重等指征，在這里聯(lián)合抗感染值得商榷。

3.3 在解痙平喘藥物方面 使用多索茶堿、特步他林。指南指出：短效β2受體激動(dòng)藥較適用于COPD急性加重期。對(duì)于較嚴(yán)重的COPD，運(yùn)用抗膽堿藥(噻托溴銨粉吸入劑等)。對(duì)于較嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。β2受體激動(dòng)藥、抗膽堿能藥物及茶堿藥物由于作用機(jī)制不同，藥物代謝及動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的渠道，適用聯(lián)合用可獲得更大的支氣管舒張作用。該患者分別使用了短效β2受體激動(dòng)劑：吸入劑硫酸沙丁胺醇和特步它林迅速解除氣道痙攣從而緩解COPD癥狀。靜脈滴注多索茶堿平喘。多索茶堿是新型甲基黃嘌吟衍生物，其藥理作用與茶堿類平喘藥相似，具有抗支氣管痙攣?zhàn)饔脧?qiáng)、抗炎效果顯著、起效快、藥效維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。由于多索茶堿對(duì)肺外其他系統(tǒng)如心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的腺苷受體親和力僅是茶堿的十分之一，因而對(duì)這些系統(tǒng)作用輕微，臨床應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)更少，安全范圍大，且不會(huì)出現(xiàn)茶堿樣作用。

3.4 吸入復(fù)合制劑及激素的使用 吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)及β2受體激動(dòng)藥 沙美特羅/替卡松粉吸入劑 既屬于控制癥狀的藥物，又具有快速緩解哮喘癥狀的作用，沙美特羅是(LABA)一種選擇性的長(zhǎng)效受體激動(dòng)藥，具有高度親脂性，不僅能舒張支氣管平滑肌，還能增加黏液纖毛清除功能，抑制氣道高反應(yīng)性和炎性介質(zhì)釋放。氟替卡松(ICS)局部抗炎活性強(qiáng)，同時(shí)也能增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。沙美特羅和氟替卡松在分子和細(xì)胞水平上具有協(xié)同作用，因此能在較低激素劑量的基礎(chǔ)上取得良好的控制效果。二者具有很好的協(xié)同作用，而且該劑型獨(dú)特的專利裝置使用方便，患者順從性高。激素的使用：吸入激素可以減少AECOPD的頻率，改善生活質(zhì)量，同時(shí)指南指出聯(lián)合吸入激素和β2受體激動(dòng)劑比各自單獨(dú)用的效果好。需要長(zhǎng)期每天使用的藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用控制臨床癥狀的效果。給予該患者新型的ICS：布地奈德，屬于緩解癥狀的藥物。布地奈德2mL吸入qd(3d)，吸入用布地奈德混懸液4mL霧化吸入bid(14d)治療。本患者靜脈吸入，癥狀逐漸緩解明顯。

3.5 祛痰藥物 AECOPD的患者還要注意祛痰的治療，本患者使用氨溴索治療，鹽酸氨溴索(AmbroxolHydrochloride AM)為溴已新的體內(nèi)活性代謝物。鹽酸氨溴索作為一種新的祛痰藥物，為溴已胺的衍生物，其化學(xué)名為反-4[(2-氨基-3，5-二溴苯甲基)氨基]環(huán)已醇鹽酸鹽，是一種新的黏痰溶解藥，其祛痰效果優(yōu)于溴已新。具有黏液調(diào)節(jié)、溶解、動(dòng)力和清除氧自由基的作用，特別是該藥能明顯提高抗菌藥物在痰液中的濃度，從而增加氣道中抗菌藥物的活性，增強(qiáng)抗菌治療效果。常用劑量為30～60mg ivgtt qd，用藥時(shí)間20d。

3.6 其他對(duì)癥治療 (1)便秘：麻仁丸及開塞露。(2)水腫：燈盞細(xì)辛30ml ivgtt qd燈盞花主要藥理活性有：具有舒張血管，改善微循環(huán)，抑制血小板及紅細(xì)胞聚集，降低血液粘稠度，降低膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，促進(jìn)纖溶活性，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用，還可以清除氧自由基、抑制組胺遞質(zhì)的形成或釋放等作用。起到擴(kuò)張血管作用；保護(hù)缺血缺氧心肌作用；抑制體內(nèi)凝血作用；防治腎功能衰竭和抗炎鎮(zhèn)痛、加速正畸牙齒移動(dòng)[3]等作用。(3)增強(qiáng)免疫的泛福舒(細(xì)菌溶解產(chǎn)物)為8種細(xì)菌的凍干溶解物：流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、肺炎克雷白菌、臭鼻克雷白菌、金葡球菌、草綠色鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他奈瑟菌。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，本品對(duì)實(shí)驗(yàn)感染有預(yù)防作用，對(duì)巨噬細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞有刺激作用，可增加細(xì)胞因子的合成以及增加呼吸道粘膜的免疫球蛋白分泌，提高免疫力。總之，泛福舒通過(guò)刺激粘膜免疫系統(tǒng)的非特異性和特異性免疫達(dá)到上述免疫藥理學(xué)的效果。另外，泛福舒可以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)呼吸道感染的抵抗力，特別是可以減少發(fā)病率、縮短病程、減輕病情并降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

4 用藥監(jiān)護(hù)點(diǎn)

4.1 該患者用藥時(shí)間 莫西沙星靜脈滴注時(shí)間達(dá)17d，出院帶藥口服時(shí)間7d，該藥長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生，莫西沙星作為喹諾酮類藥物在使用過(guò)程中可能引起心電圖QT間期延長(zhǎng)，頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)ADR，肌腱斷裂，肝功能異常，光敏反應(yīng)等，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)患者的心電圖，肝功，及外表皮膚的狀況。

4.2 頭孢哌酮舒巴坦在用藥期間應(yīng)檢測(cè)患者的凝血功能 因?yàn)楸舅幒牡蛄蚣谆鶄?cè)鏈，若長(zhǎng)時(shí)間使用易出現(xiàn)維生素K缺乏，造成凝血功能障礙。故應(yīng)密切監(jiān)視凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)加用維生素K。并且使用該藥期間及停藥日后禁止飲酒，也禁用含乙醇成分的藥物或者食物，以避免出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)[4]。因?yàn)楸舅幙捎绊懢凭x，抑制乙醛脫氫酶的活性，使血中的乙醛脫氫酶聚集，出現(xiàn)該反應(yīng)[5]。

4.3 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素和糖皮質(zhì)激素容易繼發(fā)深部真菌感染 應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。使用吸入激素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者每天使用舒利迭后是否漱口，以預(yù)防口腔念珠菌感染。

[1]黃俊,文富強(qiáng).《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)(2008版)》解讀[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2010, (16):9.

[2]劉衛(wèi)建,趙泉.慢性阻塞性肺疾病的用藥分析一例[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2009,10(18):950-951.

[3]文富強(qiáng),劉長(zhǎng)庚,羅建國(guó).燈盞花對(duì)體外培養(yǎng)人牙齦成纖維細(xì)胞增殖的影響[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2008,24(09):535-536.

[4]史鳳閣,聶維甫.頭孢哌酮鈉治療期間飲酒致雙硫侖樣反應(yīng)2例[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2011,3(3):200.

[5]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知[M].中華人民共和國(guó)藥典.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:637.