陳曉紅，王慧媛，趙志剛

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

瘧疾是目前世界上被感染人數、受威脅人群和死亡人數最多的一種蟲媒傳染病。據世界衛(wèi)生組織(WHO)《2008年世界瘧疾報告》，全世界有 109個國家發(fā)生瘧疾流行，估計全球處于瘧疾風險的 33億人群中，有 2.47億人患瘧疾，其中近100萬人死亡，絕大多數為 5歲以下兒童[1]。瘧疾是一種嚴重危害人體健康的寄生蟲病，特別是惡性瘧疾常威脅患者的生命。筆者受上級組織委派參加援非衛(wèi)生醫(yī)療隊，在幾內亞首都科納克里市工作。于2010年8月～2011年3月，駐地門診共收治瘧疾患者135例，現分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇符合瘧疾診斷標準的患者135例。

1.2 方法 收集患者的病歷資料，采取回顧性分析方法，探討瘧疾患者的臨床特點、診治方法及轉歸。

2 結果

2.1 一般情況 135例患者中，男78例，女57例，年齡13～62歲，平均37.5歲。

2.2 臨床表現 平均病程4d，均呈急性發(fā)病。臨床表現發(fā)熱135例(100%)，且均為持續(xù)不規(guī)則型。其中熱度＜38.5℃者38例(28.15% )，38.5～39.9℃者85例(62.96% )，≥40℃者12例(8.89% )。 135例患者中，貧血31例(22.96%)，脾腫大27例(20.00%)，腹瀉21例(15.56%)，嘔吐19例(14.07%)，為最常見；其次是咳嗽17例(12.59%)，寒戰(zhàn)7例(5.19%)，抽搐3例(2.22%)，意識障礙3例(2.22%)，肺部濕性啰音3例(2.22%)，腫大2例(1.48%)，腦膜刺激征2例(1.48%)。

2.3 治療方案 全部病例嚴格按照藥品說明書的推薦劑量使用。

2.3.1 輕癥患者 單獨用藥 (1)雙氫青蒿素片(科泰新) (COTECXIN) 360mg/片，大于16歲患者首日3片，次日3片，第三日2片，均為每日一次，三天共8片為一個療程。(2)雙氫青蒿素哌喹片(科泰復)大于16歲患者，首劑2片，6～8h后2片，24h后2片，32h后2片。2d一個療程，早晚各一次。(3)蒿甲醚膠囊40mg/片，每日一次，每次80～100mg(2～2.5粒)，連服7d，首劑加倍。(4)蒿甲醚注射劑(ARTEMETHER)60mg/支，首日120mg肌肉或靜脈注射，連用5～7d，每天60mg。(5)另外還有青蒿琥酯片(50mg)和復方雙氫青蒿素片(Artecom)。依據患者情況，使用上述任何一種藥物，若癥狀未能緩解，3d內需再次復診。門診隨訪中，部分患者用藥后有惡心、嘔吐、胃部不適、頭痛等癥狀，其他病例無明顯不良反應。

2.3.2 重癥患者 (1)青蒿琥酯。取注射用青蒿琥酯60mg(1支)，用所附的5%碳酸氫鈉注射液溶解后肌注。靜注可加注射用生理鹽水或5%葡萄糖注射液5mL稀釋，使藥物濃度達到10mg/mL，緩慢靜脈注射，注射速度3～4mL/min；4～6h癥狀無明顯緩解者可重復注射1次，每天1次，連續(xù)用5～7d，病情緩解后可改口服雙氫青蒿素哌喹片或雙氫青蒿素片。(2)輔助治療。根據病情需要，給予對癥支持療法，如降顱壓、止痙、抗感染、輸血、補液糾正低血糖、糾正酸中毒及補充水電解質、改善微循環(huán)等，高熱病人給以物理降溫。(3)抗生素類。根據病情選用青霉素G鈉、慶大霉素或頭孢類藥物等。(4)癥狀嚴重病例加用地塞米松磷酸鈉，連用2～3d。

2.4 治療結果 治愈135例(占100.00%)；死亡0例(占0.00%)。

3 討論

3.1 瘧疾 瘧疾是由瘧原蟲通過按蚊傳播引起的寄生蟲病，幾內亞地處西非，是重疫區(qū)之一，終年流行，尤其是雨季，蚊媒大量孳生，人群感染率高，患者反復感染及帶蟲者極為普遍。瘧疾臨床以間歇性寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗后緩解為特點[2]。發(fā)熱是瘧疾的主要臨床表現，且不典型、不規(guī)則，并可出現不同程度的消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經系統(tǒng)癥狀，易被誤診。感染人類的 4 種瘧原蟲中，以惡性瘧原蟲引起的惡性瘧最為嚴重。其起病突然，臨床表現復雜多樣，可以突然惡化為難以搶救的兇險危象，其中以腦型瘧最常見[3]，應引起高度注意。

3.2 主要癥狀 本次調查135例患者，發(fā)熱135例(100.00%)均為不典型、不規(guī)則熱型。其可能的原因是：惡性瘧疾熱型本身就不規(guī)則；患者在重疫區(qū)可能為同種瘧原蟲的二重甚至三重感染；瘧疾同時合并其他感染；新感染者由于瘧原蟲發(fā)育先后不齊；患者多次感染后機體產生了一定的免疫力等諸多因素所致[4,5]。

本組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率較低，為7例(5.19%)，而且多合并鞏膜黃疸，可能與患者應激反應差，病情較重有關。脾腫大27例(20.00%)，主要是因為反復大量紅細胞破壞后導致脾功能亢進。在高瘧區(qū)由于存在反復且持續(xù)的抗原血癥，因而產生了過多的免疫復合物，巨噬細胞清除這些復合物需要許多年，因而引起脾臟及肝臟的網狀內皮細胞增生，導致器官腫大。腹瀉21例(15.56%)，嘔吐19例(14.07%)，咳嗽17例(12.59%)，寒戰(zhàn)7例(5.19%)等各種癥狀。非洲瘧疾臨床表現多樣，合并癥多，患者營養(yǎng)狀況差，惡性瘧發(fā)生率高，治療上建議采取以抗瘧為主的綜合治療方案可取得較好療效[6]。本組病例治愈率100.00%，關鍵在于診斷治療及時，能較全面理解惡性瘧引起的多臟器損害，未被表面的臨床表現所蒙蔽，在針對病因治療的同時，針對各型特點給予相應其他治療。

3.3 青蒿素類藥物 青蒿素(Artemisinin )是中國科學家于20世紀70年代初從菊科植物黃花蒿(Artemisia annua)葉中提取分離得到的一種僅由碳、氫、氧三種元素組成，具有與含氮雜環(huán)的奎寧衍生物完全不同的分子結構氧基團的新型倍半萜內酯類化合物。國際上認為青蒿素及衍生物是繼奎寧和喹啉類藥物之后的重大突破，是建立研發(fā)新型抗瘧藥的里程碑，其核心價值是除青蒿素類衍生物對瘧原蟲具有高效、速效和低毒作用外，還打破了長期以來認為抗瘧藥物的研發(fā)必須圍繞有一個類似奎寧類分子母本的含氮雜環(huán)分子結構論斷的束縛，并提示人們在自然界中同樣還會存在有其它分子結構的抗瘧藥物[7]。

第60屆世界衛(wèi)生大會文件中明確指出，以青蒿素為基礎的聯合藥物現已被推薦為無并發(fā)癥惡性瘧疾的最佳治療。迄今為止，67個國家已采納以青蒿素為基礎的聯合藥物治療，并且16個國家不允許單一藥物抗瘧疾治療的市場營銷[8]。對嬰幼兒最好首選蒿甲醚，對腦型瘧疾可聯合使用蒿甲醚與奎寧3～5d，病情好轉后改單獨使用蒿甲醚。蒿甲醚為青蒿素的衍生物，對瘧原蟲紅內期有強大且快速的殺滅作用，抗瘧活性較青蒿素大6倍，副作用少，并對奎寧耐藥株的瘧疾具有一定療效[9]。

3.4 惡性瘧 文獻報道非洲瘧疾絕大多數是惡性瘧，惡性瘧原蟲存在于85%～95%的非洲瘧疾感染者，而三日瘧、間日瘧和卵形瘧單獨感染則非常少見[4]。惡性瘧在發(fā)熱期表現為血管擴張，周圍血管擴張常伴有低血壓、中心靜脈壓降低與醛固酮的排出量增加，這些均提示血管通透性增加，并可導致血液濃縮，血黏度增加，毛細血管阻塞和血管內凝血，從而減少腦、腎、肝、脾的血液灌注量，造成這些器官組織缺氧和壞死[10,11]。缺乏對惡性瘧因多臟器損害而臨床表現多樣化的認識，也是非洲瘧疾誤診的常見原因。

青蒿琥酯對間日瘧、腦型瘧和惡性瘧具有顯著的治療效果，主要作用于瘧原蟲紅內期無性體，對惡性瘧原蟲早期配子體有殺滅作用。青蒿琥酯也有減少進入腦微血管的感染瘧原蟲的紅細胞的作用。流式細胞儀的測定表明青蒿琥酯可抑制瘧原蟲DNA 的合成，而補充維生素E后這種作用減弱，可見宿主體內維生素E的水平可影響青蒿琥酯的抗瘧作用。它快速殺死紅細胞內期瘧原蟲，只要治療及時，1個療程后治愈率可達95%，且較少出現耐藥情況[12]。瘧疾的療效與治療時機密切相關，治療越早，療效越好，病死率越低。

4 結語

了解非洲瘧疾的流行病學和臨床特點，對更好地在非洲開展醫(yī)療工作是極為必要的。本文135例患者，大部分采用WHO推薦的聯合用藥方案，療效表明其急性癥狀控制快、根治率高、藥物不良反應小，患者用藥依從性好，療效滿意。正如世界衛(wèi)生組織一再強調的那樣，瘧疾是一種能夠有效預防和治療的疾病，我們相信，通過世界各國的多方努力，聯合國提出的“降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾負擔(特別是非洲國家)”的目標一定能夠早日實現。

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