王曉霞 錢 翠 李 群 周 鴻 王君蘭 包 勇

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致。近年來發(fā)病率逐年升高［1］。PTE缺乏特異的臨床表現(xiàn)，常易與其它疾病混淆，龍其是慢性肺源性心臟病(chromic pulmonary heart disease，CPHD)合并PTE時(shí)臨床漏診、誤診率較高，早期診斷對(duì)于疾病的預(yù)后具有重要的意義［2-4］。但由于PTE的確診方法復(fù)雜而昂貴，不適合在所有可疑PTE中進(jìn)行，因而臨床評(píng)估及無創(chuàng)檢查對(duì)PTE早期診斷具有重要意義和價(jià)值。本研究采用修正的Geneva量表結(jié)合超聲心動(dòng)圖對(duì)PIE進(jìn)行預(yù)測(cè)，旨在評(píng)估其在PTE診斷中的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2010年1月至2012年2月可疑CPHD合并PTE的門診及住院患者，并同意配合以下檢查者，相關(guān)檢查包括D-二聚體(D-Dimer)、心電圖、血常規(guī)、胸片、血?dú)獾瘸Ｒ?guī)檢查，以及心臟和下肢血管超聲、CT肺血管成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)、肺動(dòng)脈造影檢查，由首診醫(yī)生填寫PTE患者問卷表，見表1。

二、研究方法

1.臨床評(píng)估量表:由呼吸科醫(yī)師根據(jù)患者資料填寫修正的Geneva量表［5］，進(jìn)行PTE可能性評(píng)估，將患者分為PTE高度可能性、中度可能性和低度可能性組，見表2。

2.檢查方法

(1)D-Dimer:采用D-Dimer ELISA試劑盒(上海捷門生物技術(shù)公司)，按說明書操作，500 mg/L為陽性;(2)心臟和血管超聲:以多功能超聲掃描工作站(HP-5500，HP.INC)進(jìn)行心臟檢查，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，并觀測(cè)下肢靜脈有無栓塞;(3)CTPA［6］:發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或其分支堵塞呈“截?cái)唷爆F(xiàn)象或管腔不規(guī)則充盈缺損征象診斷為PTE;(4)肺動(dòng)脈造影，提示肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷為PTE。

3.PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:D-Dimer陽性及滿足下列條件之一:

(1)血管超聲發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓;(2)CTPA發(fā)現(xiàn)PTE;(3)肺動(dòng)脈造影(+)。

表1 CPHD合并PTE患者調(diào)查問卷Table 1 Questionnaires of patients with CPHD and PTE

表2 修正的Geneva量表Table 2 Revised-Geneva score

表3 患者的臨床資料Table 3 The clinical data of patients

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)和范圍表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié) 果

一、患者一般情況

462例患者納入本研究，其中男326例，女136例，平均年齡69.2歲。其中42例(9.09%)患者確診為PTE。CPHD+PTE及單純CPHD組二者在既往史、危險(xiǎn)因素、不對(duì)稱下肢腫脹、疼痛、心電圖、右心負(fù)荷及D-Dimer等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表3。

二、量表的預(yù)測(cè)效率分析

用修正的Geneva量表對(duì)每例患者進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)量表高、中、低可能性組中PTE患者例數(shù)，見表4。修正的Geneva量表高可能性組陽性預(yù)測(cè)值為59.3%(16/27)，低可能性組的陰性預(yù)測(cè)值為99.4%(182/183)。

三、超聲檢查

本組42例CPHD+PTE患者超聲正常者7例，占16.7%，異常35例，占83.3%。超聲檢出肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接征象9例，占25.7%(9/35)，除此之外，右心系統(tǒng)間接征象26例，占74.3%(26/35)。包括右房擴(kuò)大23例，右室擴(kuò)大21例，室間隔運(yùn)動(dòng)異常25例，右心室/左心室比值增大(RV/LV＞0.5)18例，22例肺動(dòng)脈高壓和三尖瓣返流。下肢血管彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)16例DVT，占45.7%，下肢靜脈瓣功能不全1例。

表4 修正的Geneva量表預(yù)測(cè)結(jié)果Table 4 The prediction of revised-Geneva score

討 論

CPHD合并PTE并非罕見，發(fā)生率為23% ～53%［7-8］。王辰等［9］報(bào)道COPD合并CPHD尸檢發(fā)現(xiàn)肺細(xì)小動(dòng)脈血栓高達(dá)89%。PTE主要臨床表現(xiàn)為胸痛、咯血、胸悶、心悸、勞力性呼吸困難、暈厥等，體征主要由肺動(dòng)脈高壓所致，癥狀與體征均沒有特異性，尤其是勞力性呼吸困難與重度COPD合并CPHD十分相似，造成診斷困難，極易漏診、誤診。

在本組CPHD合并PTE患者中，既往PTE或DVT病史，以及危險(xiǎn)因素中的制動(dòng)及近期手術(shù)或外傷史，均比單純CPHD有顯著增高，而癥狀體征中僅有不對(duì)稱下肢腫脹、疼痛在二組有顯著差異，而臨床上PTE較常見的咯血、胸痛、暈厥等表現(xiàn)，以及胸片中的楔形肺不張均未顯示顯著差異(P＞0.05)。心電圖中的右心負(fù)荷增加及SⅠQⅢTⅢ在二組差異非常顯著(P＜0.01)，因此臨床工作中應(yīng)特別注意患者的既往史及危險(xiǎn)因素、雙下肢及心電圖情況 。在心電圖改變中以SⅠQⅢTⅢ，SⅠ較深和V1異聯(lián)的S波升支挫折等表現(xiàn)為主，觀察顯示頑固性右心衰竭或肺動(dòng)脈壓越高，S1越深［10］。

D-Dimer對(duì)血栓性疾病具有早期診斷價(jià)值。若其含量＜500 ug/L(ELISA法)，則可排除急性PTE［3］。D-Dimer診斷PTE的敏感性達(dá)92% ～100%，但其特異性差，僅為40% ～43%。很多因素如手術(shù)、腫瘤、心肌梗死等會(huì)影響其升高，故對(duì)PTE診斷價(jià)值有限。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)D-Dimer在CPHD+PTE組較單純CPHD組高(P＜0.05)。因?yàn)镃PHD合并PTE是一慢性過程，一般D-Dimer升高常提示新發(fā)或慢性基礎(chǔ)上再發(fā)，故要?jiǎng)討B(tài)觀察D-Dimer變化。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查可從直接征象與間接征象為PTE提供依據(jù)。直接征象顯示右心房室內(nèi)、肺動(dòng)脈主干及左右各分支內(nèi)血栓，彩色血流顯示充盈缺損，且局部血流變花色。本組9例檢出PTE直接征象，檢出率達(dá)25.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［11-12］。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)PTE間接征象主要表現(xiàn)為急性右心負(fù)荷加重及肺動(dòng)脈高壓。有學(xué)者將以下4項(xiàng)檢測(cè)中的兩項(xiàng)以上陽性作為肺栓塞診斷的一般標(biāo)準(zhǔn)［13］:①右室的擴(kuò)大;②三尖瓣中度或重度返流;③右室高壓;④室間隔的異常運(yùn)動(dòng)。該標(biāo)準(zhǔn)與肺血管造影的對(duì)比敏感性達(dá)54%，特異性達(dá)98%。本組患者間接征象陽性率達(dá)73.4%，超過一半以上的患者均有不同程度的間接征象表現(xiàn)，并且下肢彩超也有45.7%的陽性率，表明無創(chuàng)的超聲檢查，在診斷PTE的價(jià)值非常大。

本研究顯示修正的Geneva量表高度可能性組陽性預(yù)測(cè)值在50%以上，陰性預(yù)測(cè)值在90%以上，與吳本權(quán)等［14］研究結(jié)果相一致。因此，低度可能性組幾乎可以除外PTE，而高度可能性組應(yīng)進(jìn)一步做確診檢查。但大部分患者處于中度可能性組，這類患者不能簡(jiǎn)單地將其診斷為PTE或非PTE。綜合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，我們認(rèn)為這類患者的超聲檢查隨訪很重要，如超聲檢查陽性，結(jié)合D-Dimer陰性，且隨訪至癥狀改善，可排除PTE，如超聲影像異常，結(jié)合D-Dimer進(jìn)行性升高，且隨訪病情加重，并出現(xiàn)典型的右心負(fù)荷增加，則應(yīng)進(jìn)一步做確診檢查。

因此，我們主張對(duì)于修正的Geneva量表低度可能性組可以排除PTE，高度可能性組要積極做確診檢查。中度可能性組的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)超聲的直接及間接征象，結(jié)合D-Dimer變化，并結(jié)合危險(xiǎn)因素、既往史、心電圖等綜合判斷，可以做到早期、無創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全診斷PTE的目的，從而提高PTE的診斷率及達(dá)到更好的治療效果。

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