趙素焱 王 薇 田彥杰

眼瞼分裂痣，是一種罕見(jiàn)的發(fā)生于上下眼瞼的先天性皮膚色素痣，臨床表現(xiàn)為同時(shí)累及上下眼瞼的皮膚、瞼緣及/或結(jié)膜的痣。在瞼裂閉合狀態(tài)下，上下瞼色素痣互相吻合宛如一塊完整的病變，睜眼時(shí)一分為二，對(duì)患者外觀影響較大。對(duì)于分裂痣，臨床上以往多采用局部皮瓣或游離植皮的方法治療，該方法手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能產(chǎn)生比較明顯的瘢痕，美容效果并不十分理想。自2002年起，我們采用微創(chuàng)分次切除法治療眼瞼分裂痣，該方法操作簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，美容效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科2002年至2012年接受眼瞼分裂痣切除手術(shù)的患者6例（6只眼），病變涉及部分瞼緣及瞼結(jié)膜，累及皮膚范圍較大的病例未包括在內(nèi)。其中男性2例，女性4例，年齡19～34歲。病變部位；內(nèi)眥部2例，居中部2例，外眥部2例，瞼緣皮膚病變范圍為累及眼瞼全長(zhǎng)的1/4～1/2，累及瞼結(jié)膜的范圍均在近瞼緣的2～3 mm處，所有患者均為美容而就醫(yī)。術(shù)后隨訪4～48個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)局部皮膚2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，結(jié)膜囊內(nèi)1%丁卡因表面麻醉。在顯微鏡下沿病灶色素邊緣外1 mm仔細(xì)切除病變組織后，局部電凝止血，位于瞼緣前唇者，切除緣選擇在灰線前緣，在切除過(guò)程中注意保護(hù)睫毛毛囊。去除位于瞼結(jié)膜面的病變時(shí)盡量不損傷瞼緣的后唇，僅做病變的切除，以免發(fā)生瞼緣切跡。切除組織常規(guī)石蠟切片病理檢查。病變切除后局部不做任何縫合，局部皮膚表面及結(jié)膜囊內(nèi)涂大量紅霉素眼膏，眼墊遮蓋。

上下眼瞼盡量采取分次切除，以防術(shù)后上下瞼的粘連發(fā)生。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d預(yù)防感染，術(shù)后第1天去除眼墊遮蓋，術(shù)后7～10 d創(chuàng)面結(jié)痂脫落，傷口愈合。第1次手術(shù)后3個(gè)月可以行第2次手術(shù)，手術(shù)方式同前。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）傷口有無(wú)感染。（2）瞼緣弧度。（3）睫毛位置。（4）切除緣有無(wú)色素殘留。（5）病理結(jié)果。

2 結(jié)果

所有病例傷口均一期愈合，術(shù)后瞼緣弧度良好，無(wú)瞼緣切跡形成，由于所有病例均侵犯了睫毛根部，故手術(shù)后局部睫毛稍顯稀疏，但無(wú)明顯畸形，所有患者均獲得滿(mǎn)意的外觀（圖1～圖4），隨訪4～48個(gè)月，1例于手術(shù)后1個(gè)月發(fā)生局部倒睫，經(jīng)做睫毛毛囊電解后治愈；1例在睫毛根部殘余極少許色素，但隨診期間未見(jiàn)病變繼續(xù)擴(kuò)大且不影響外觀未再行手術(shù)，其余病例未見(jiàn)病變復(fù)發(fā)，眼瞼外形保持正常。病理檢查結(jié)果：6例均為皮內(nèi)痣。

圖1 眼瞼分裂痣切除術(shù)前眼部外觀像。痣侵及眼瞼內(nèi)1/2的瞼緣圖2 術(shù)前分裂痣處瞼結(jié)膜外觀像。痣侵及瞼結(jié)膜 圖3 術(shù)后2個(gè)月眼部外觀像?？梢?jiàn)痣切除干凈，局部瞼緣弧度外形滿(mǎn)意 圖4 術(shù)后2個(gè)月分裂痣處瞼結(jié)膜外觀像。結(jié)膜面痣切除干凈

3 討論

眼瞼為色素痣好發(fā)部位，可分皮內(nèi)痣，混合痣和交界痣，混合痣和交界痣多見(jiàn)于兒童，至成人時(shí)大多轉(zhuǎn)變?yōu)槠?nèi)痣〔1-2〕。交界痣和混合痣有惡變可能〔3〕，皮內(nèi)痣通常不惡變〔4〕。分裂痣又稱(chēng)吻合痣，同時(shí)累及上下眼瞼皮膚，是一種發(fā)生在胚胎第9周至7個(gè)月的皮膚黑色素痣，屬于良性腫瘤〔5〕。病理診斷為皮內(nèi)痣或混合痣〔6-7〕。本組6例患者病例診斷均為皮內(nèi)痣，考慮與患者全部為成人有關(guān)。

對(duì)于分裂痣的治療方法為手術(shù)切除〔8〕，尤其對(duì)于那些發(fā)展迅速以及嚴(yán)重影響容貌的病例。目前公認(rèn)的手術(shù)原則是徹底切除并修復(fù)缺損〔6，7，9，10〕。分裂痣切除后的眼瞼缺損主要采用皮瓣修復(fù)，有多種皮瓣轉(zhuǎn)移法已見(jiàn)報(bào)道，如 Hughes法〔11〕、Kuhnt-Szymanowski法修復(fù)下瞼〔12〕、弧形皮瓣〔13〕、眼輪匝肌蒂皮瓣〔6，14〕、蹄形皮下蒂皮瓣〔15〕、斧狀皮瓣〔16〕、分層設(shè)計(jì)多瓣轉(zhuǎn)移〔17〕及游離植皮〔18〕。由于游離植皮顏色、質(zhì)地與眼瞼皮膚不一致，外觀常難以令人滿(mǎn)意；而且，皮片攣縮容易影響眼瞼形態(tài)并導(dǎo)致眼瞼畸形，角鞏膜暴露等問(wèn)題〔7，14〕，故患者更易于接受局部皮瓣的修復(fù)，但即使皮瓣修復(fù)痣切除后的缺損，也難免會(huì)有瘢痕明顯或者下瞼外翻等缺點(diǎn)〔6〕。

以往的研究認(rèn)為，黑痣如波及到瞼緣及瞼結(jié)膜甚至球結(jié)膜者，為防復(fù)發(fā)和惡變，手術(shù)原則為完整徹底切除痣并修復(fù)缺損。但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，成年人的眼瞼色素痣的病理改變以皮內(nèi)痣為多〔2，19，20〕，而皮內(nèi)痣一般不會(huì)惡變，因此我們認(rèn)為對(duì)于成年人的涉及瞼緣及瞼結(jié)膜面的分裂痣，采用顯微鏡下微創(chuàng)法分次切除的方法切實(shí)可行，并有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）顯微鏡下操作能在更細(xì)致而徹底地切除病變組織的同時(shí)，將瞼緣結(jié)構(gòu)的損傷減少到最低程度，其在保持眼瞼弧度和瞼緣的連續(xù)性上，遠(yuǎn)較以往的肉眼下的整形術(shù)更為精細(xì)和安全，使得手術(shù)后的美容效果更為確切和滿(mǎn)意。（2）手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)附著于瞼緣及瞼結(jié)膜面的色素組織在顯微鏡下用顯微器械比較容易去除，不必像以往那樣切除掉所有包括色素組織的局部瞼板結(jié)構(gòu)，避免了隨之而來(lái)的復(fù)雜的眼瞼后層的再造。由于沒(méi)有破壞瞼板結(jié)構(gòu)，瞼板腺得以最大限度地保護(hù)，使對(duì)淚膜正常生理功能的影響幾乎為零。（3）手術(shù)分次進(jìn)行，術(shù)后第2天便可以正常工作和學(xué)習(xí)，對(duì)生活影響極小。分次手術(shù)的目的也是為了使每次手術(shù)的創(chuàng)面減到最小，以免因創(chuàng)面過(guò)大容易導(dǎo)致感染或局部瘢痕形成影響手術(shù)效果。

治療時(shí)應(yīng)該注意：（1）第1次手術(shù)與第2次手術(shù)之間需要間隔3個(gè)月。因?yàn)榇藭r(shí)第1次的傷口已經(jīng)完全愈合，炎癥反應(yīng)消退〔7〕，可以再次手術(shù)切除剩余的病變組織，或者對(duì)于前一次未完全切除的病變進(jìn)一步去除。為了達(dá)到良好的美容效果即使仍有稍許病變殘留，也無(wú)關(guān)大局〔4〕。（2）手術(shù)中一定注意對(duì)睫毛毛囊的保護(hù)。尤其在切除睫毛根部的病變后，局部做電凝止血時(shí)要盡可能地避開(kāi)毛囊，手術(shù)后如果由于瘢痕收縮導(dǎo)致倒睫的話，可以做局部的毛囊電解予以解決。（3）本術(shù)式適合于病變僅累及瞼緣及瞼結(jié)膜面的成年人的眼瞼分裂痣，如果病變累及較大范圍的眼瞼周?chē)つw，皮膚處的病變切除后仍需要進(jìn)行局部皮瓣的修復(fù)。另外，強(qiáng)烈推薦手術(shù)后的常規(guī)病理檢查，如果病理回報(bào)交界痣或混合痣的話，還是建議局部盡可能地做完全的切除，或者密切觀察隨診。

總之，采用顯微鏡下微創(chuàng)法分次切除治療成人眼瞼分裂痣，顯微鏡下手術(shù)精細(xì)，創(chuàng)傷小，美容效果確實(shí)，且方法簡(jiǎn)便，易于推廣。

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