唐 麗 胡 俊 宋東道

臨床上對(duì)于有角膜病變、喪失固視能力、精神或智力障礙等患者，無(wú)法使用Goldmann眼壓計(jì)、非接觸式眼壓計(jì)等測(cè)量眼壓，以往多采用修氏眼壓計(jì)或指測(cè)法來(lái)估測(cè)這部分患者的眼壓。修氏眼壓計(jì)測(cè)量過(guò)程復(fù)雜，需麻醉并接觸患者角膜，有造成角膜醫(yī)源性損傷、交叉感染等可能，限制了它的臨床應(yīng)用。回彈式眼壓計(jì)（rebound tonometer，RBT）的出現(xiàn)為這些特殊患者眼壓的測(cè)量提供了新的選擇，本文通過(guò)比較RBT與修氏眼壓計(jì)在特殊患者眼壓測(cè)量值的差別，應(yīng)用Bland-Altman分析〔1〕評(píng)價(jià)兩種測(cè)量方法的一致性，并探討RBT的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文病例為2010年7月—2011年12月在我院就診的特殊高眼壓患者，病變包括角膜斑翳、角膜外傷術(shù)后、帶狀角膜變性、外傷性青光眼和固視能力差，使用其他眼壓計(jì)（如非接觸式眼壓計(jì)、Goldmann眼壓計(jì)）很難甚至無(wú)法進(jìn)行眼壓測(cè)量。由有經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師使用指測(cè)法估測(cè)入選（僅測(cè)量病變眼，未具體區(qū)分眼別），經(jīng)知情同意后自愿參與本研究，共31例35只眼。其中男18例，女13例，年齡18～79歲，平均（36.7±20.8）歲。

1.2 方法

RBT（天津索維電子技術(shù)有限公司）是一種手持式眼壓計(jì)，有立式和臥式兩種工作模式，通過(guò)測(cè)量探針在輕輕撞擊角膜后回彈的速度來(lái)測(cè)量眼壓，由于撞擊力度很輕，因此不需眼表麻醉也不會(huì)造成角膜組織損傷〔2〕。兩種眼壓計(jì)測(cè)量均取平臥位，注視正上方一目標(biāo)。先用RBT測(cè)量患眼眼壓，每次測(cè)量前更換一次性無(wú)菌探針，調(diào)節(jié)額部支撐桿長(zhǎng)度，將RBT的額托固定于額頭，注意探針與角膜頂點(diǎn)垂直，調(diào)整測(cè)量頭的位置至瞳孔正上方3～5 mm處（距離不合適會(huì)自動(dòng)提示），按壓測(cè)量鍵，聽(tīng)到短暫的嘀聲表示一次采樣成功，重復(fù)3次聽(tīng)到較長(zhǎng)的嘀聲表示成功完成一次眼壓測(cè)量，記錄眼壓值。然后使用校對(duì)并消毒好的YZ7A型修氏眼壓計(jì) （蘇州醫(yī)療器械廠）測(cè)量，0.4%奧布卡因滴眼液行角膜表面麻醉1 min后，請(qǐng)被檢查者睜開(kāi)雙眼，完全放松，檢查者用左手食指和拇指輕輕分開(kāi)上下眼瞼，右手持修氏眼壓計(jì)并將其足板垂直于角膜中央，同時(shí)觀察眼壓計(jì)指針刻度，為排除眼壁硬度的影響，分別用5.5 g和10 g砝碼測(cè)量查表取校正眼壓值〔3〕。所有患者均先后用RBT和修氏眼壓計(jì)重復(fù)測(cè)量3次，結(jié)果差異超過(guò)2.5mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)予重新測(cè)量，分別由兩位操作熟練的醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量，互不知道對(duì)方的檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，同一受試人群用RBT和修氏眼壓計(jì)測(cè)得的眼壓值之間的差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩種眼壓值間的相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析 （2-tailed），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用MedCalc 12.1中的Bland-Altman分析評(píng)價(jià)RBT和修氏眼壓計(jì)的一致性。

2 結(jié)果

2.1 RBT和修氏眼壓計(jì)測(cè)量眼壓的差異和關(guān)系

全部數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，方差齊。RBT和修氏眼壓計(jì)對(duì)31例35只眼同時(shí)測(cè)量獲得的眼壓值范圍分別為（18.9～37.6） mmHg 和（17.4～41.2） mmHg，平均值分別為（27.4±5.5） mmHg 和（29.4±5.8）mmHg，兩者差值的均數(shù)為（-2.0±1.8）mmHg，RBT的測(cè)量值略低于修氏眼壓計(jì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.53，P=0.000）。線性相關(guān)分析顯示兩種眼壓計(jì)眼壓測(cè)量值有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系（r=0.952，P=0.000），見(jiàn)圖1。RBT和修氏眼壓計(jì)分別測(cè)量同一眼時(shí)獲得的兩個(gè)眼壓值相差在1 mmHg以?xún)?nèi)和3 mmHg以上者均為8只眼，構(gòu)成比均為22.86%，相差在（1，2）mmHg者的眼數(shù)最多，為13只眼，構(gòu)成比為37.14%；相差在（2，3）mmHg者為 6只眼，構(gòu)成比為 17.14%。

圖1 RBT和修氏眼壓計(jì)相關(guān)關(guān)系散點(diǎn)圖（r=0.952，P=0.000，n=35）。1 mmHg=0.133 kPa；RBT：回彈式眼壓計(jì)

2.2 RBT和修氏眼壓計(jì)的一致性

Bland-Altman分析結(jié)果采用圖示方法。在二維直角坐標(biāo)中，用橫軸表示兩種方法測(cè)量每個(gè)對(duì)象的平均值，縱軸表示兩種方法測(cè)量每個(gè)對(duì)象的差值，圖中上下兩條水平虛線代表95%一致性界限的上下限，中間實(shí)線代表差值的均數(shù)〔1〕。由圖2可見(jiàn)，RBT和修氏眼壓計(jì)測(cè)得的眼壓值有2%（1/35）的點(diǎn)在95%的一致性界限以外，在一致性界限范圍內(nèi)，兩者測(cè)量結(jié)果差值的絕對(duì)值最大為4.9 mmHg（圖中實(shí)心代表的點(diǎn)），參照回彈式眼壓計(jì)推薦的測(cè)量誤差±2.5 mmHg（25 mmHg＜被測(cè)眼球內(nèi)壓＜70 mmHg），這種相差幅度在臨床上難以被接受，可以認(rèn)為兩種測(cè)量方法的一致性欠佳。

圖2 RBT和修氏眼壓計(jì)測(cè)量眼壓的Bland-Altman圖（n=35，1 mmHg=0.133 kPa）。 RBT：回彈式眼壓計(jì)

3 討論

眼壓測(cè)量是診斷青光眼的重要手段，也是判斷青光眼治療效果的最直接依據(jù)。無(wú)論是強(qiáng)調(diào)測(cè)量結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化的Goldmann壓平眼壓計(jì)（Goldmann applannation tonometer，GAT），還是強(qiáng)調(diào)結(jié)果真實(shí)性的動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)，以及強(qiáng)調(diào)測(cè)量安全性的非接觸式眼壓計(jì)，都無(wú)法測(cè)量一些特殊患者的眼壓，適用范圍有限。RBT是 1996年 Kontiola〔4-5〕在前人研究的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)并應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的，后來(lái)經(jīng)商品化及進(jìn)一步改進(jìn)投入臨床使用。相對(duì)于諸多臺(tái)式的眼壓計(jì)，它接觸角膜的面積甚小，能應(yīng)用于有角膜病變的患者，且價(jià)格便宜，具有方便攜帶、無(wú)需麻醉、容易操作等優(yōu)點(diǎn)，適用于青光眼患者居家檢測(cè)〔6〕（如方便行24 h眼壓監(jiān)測(cè)），喪失固視能力、精神或智力障礙人群，欠配合的兒童〔7〕和老人的快速測(cè)量。因測(cè)量結(jié)果可靠、臨床應(yīng)用便利而成為諸多學(xué)者研究的熱點(diǎn)〔8〕。

有學(xué)者采用國(guó)產(chǎn)RBT和GAT對(duì)一批可疑青光眼患者的晝夜眼壓曲線進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)RBT的準(zhǔn)確性和精確性可以滿(mǎn)足臨床工作的需求，其在操作便利性和安全性上較GAT更具優(yōu)勢(shì)；在某些情況下，如晝夜眼壓測(cè)量，有可能代替GAT成為新的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。 周和政等〔9〕對(duì)芬蘭 Icare RBT 和非接觸式眼壓計(jì)比較后發(fā)現(xiàn)兩者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并觀察了RBT對(duì)特殊病例（角膜病變、固視不良、內(nèi)眼術(shù)中和術(shù)后等）的測(cè)量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)RBT可完成大部分特殊病例的眼壓測(cè)量，其中81%的被測(cè)眼與青光眼專(zhuān)家指測(cè)預(yù)估值相差不到5 mmHg，認(rèn)為Icare RBT對(duì)這些特殊病例測(cè)量的結(jié)果基本可信。但指測(cè)眼壓值僅僅是定性經(jīng)驗(yàn)值，無(wú)法定量。本研究使用國(guó)產(chǎn)RBT和修氏眼壓計(jì)對(duì)一批懷疑青光眼的特殊病例順利完成眼壓測(cè)量，發(fā)現(xiàn)RBT和修氏眼壓計(jì)測(cè)量結(jié)果并不一致，相互之間無(wú)法替代使用，但相關(guān)性顯著，均可為臨床提供參考，尤其可以為特殊病例眼壓縱向?qū)Ρ忍峁┹^可靠定量數(shù)據(jù)（該研究將另文發(fā)表），對(duì)觀察青光眼藥物和手術(shù)療效均有重要價(jià)值。

無(wú)論是RBT，還是修氏眼壓計(jì)的測(cè)量值均會(huì)受到操作者的熟練程度、角膜曲率、角膜厚度、測(cè)壓頭接觸的角膜部位等因素的影響，RBT還會(huì)受到探針入射方向與視軸夾角 （水平和垂直方向均需小于25°，入射角度不合格機(jī)器無(wú)提示）和與角膜距離（3～5 mm）的影響〔2，10〕。因此我們強(qiáng)調(diào)對(duì)特殊患者的眼壓測(cè)量，尤其是縱向?qū)Ρ龋詈霉潭z查人員，進(jìn)行多次測(cè)量，必要時(shí)多種儀器互相參照比較，以便獲得較可靠的眼壓值，同時(shí)也提示眼壓計(jì)的生產(chǎn)廠家需要不斷完善和改進(jìn)產(chǎn)品，以便提高測(cè)量的準(zhǔn)確性和擴(kuò)大眼壓計(jì)的適用范圍。本研究收集的病例數(shù)較少，無(wú)法按照中、低、高眼壓和相應(yīng)的病種進(jìn)行分組，有待今后進(jìn)一步完善。

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