邢曉娜 賽自金

患者鄭某某，男，42歲，因左眼異物感2 d來(lái)我院就診。檢查見：右眼視力：0.6，左眼視力：0.5，右眼結(jié)膜無(wú)明顯充血，角膜上皮完整，左眼輕度睫狀充血，角膜上皮散在點(diǎn)狀染色，雙眼角膜中央部基質(zhì)層均可見點(diǎn)狀邊界清晰的雪花樣灰白色混濁，大小、數(shù)目、形狀各異，混濁間的角膜透明，周邊部的角膜亦透明，未見明顯新生血管長(zhǎng)入（圖1）。左眼混濁密度稍高于右眼。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)好。追問(wèn)病史，患者訴20歲左右發(fā)現(xiàn)雙眼角膜灰白色小斑點(diǎn)，之后斑點(diǎn)逐漸增多，雙眼視力逐漸下降。直系親屬中僅女兒患有近視，否認(rèn)有其他遺傳病病史，否認(rèn)父母近親結(jié)婚史。診斷為雙眼顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良，予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液點(diǎn)左眼，4/日，余未做特殊處理。

討論

顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良（granular corneal dystrophy，GCD）為罕見的常染色體顯性遺傳病，1890年Groenouw首先報(bào)道，并發(fā)現(xiàn)與遺傳有關(guān)〔1〕。目前研究表明，5q31染色體上編碼角膜上皮蛋白的BIGH3基因突變是導(dǎo)致本病發(fā)生的原因。角膜營(yíng)養(yǎng)不良分為 4類：（1）上皮與基底膜營(yíng)養(yǎng)不良；（2）Bowman層營(yíng)養(yǎng)不良；（3）基質(zhì)層營(yíng)養(yǎng)不良；（4）Descemet膜營(yíng)養(yǎng)不良。 本例屬于基質(zhì)層營(yíng)養(yǎng)不良。目前臨床上將GCD分為3型：（1）GCDⅠ型。兒童期發(fā)病，經(jīng)裂隙燈在角膜的前彈力層下可見細(xì)小面包屑樣白色混濁灶，邊界清晰，混濁間及角膜周邊透明。電子顯微鏡觀察見細(xì)胞外的沉淀物富含蛋白質(zhì)。目前發(fā)現(xiàn) GCDⅠ型基因突變位點(diǎn)為 R555W。（2）GCDⅡ型又稱Avellino角膜營(yíng)養(yǎng)不良。10～20歲發(fā)病，裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)環(huán)形、盤狀、星形、雪花狀混濁，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)中有圓點(diǎn)狀結(jié)晶體聚集及淀粉樣物質(zhì)存在。目前發(fā)現(xiàn)的GCDⅡ型基因突變位點(diǎn)有 R124H。（3）GCDⅢ型又稱Reis-Bucklers角膜營(yíng)養(yǎng)不良、地圖狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良、Bowman層角膜營(yíng)養(yǎng)不良。其表現(xiàn)為混濁僅限于上皮層或上皮下，圓點(diǎn)狀混濁位于前彈力層下及上皮下，位置表淺的環(huán)形和盤狀混濁可逐漸發(fā)展為中央環(huán)形或地圖狀，有時(shí)在深部基質(zhì)可存在衛(wèi)星灶。目前發(fā)現(xiàn)GCDⅢ型基因突變位點(diǎn)有R124L、R555Q、G623D。

本病患者臨床早期無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病程緩慢進(jìn)展，斑點(diǎn)逐漸增多，到晚期可出現(xiàn)視力障礙。早期癥狀輕者可對(duì)癥處理，對(duì)伴有屈光不正的GCDⅠ、GCDⅢ型患者，目前國(guó)內(nèi)外多采用激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractive keratectomy，PRK）治療取得了較好的早期臨床效果，對(duì)伴有屈光不正的GCDⅡ型患者則采用準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（excimer laser phototherapeutic keratectomy，PTK）。但都不適合做準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（eximer laser in-situ keratomileusis，LASIK），LASIK術(shù)后復(fù)發(fā)的角膜混濁較術(shù)前更嚴(yán)重〔2〕，對(duì)角膜較薄的GCD患者可行深板層角膜移植〔3〕。

[1]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1253-1254.

[2]張小艷，侯文博，張豐菊，等.顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良患者準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜混濁加重一例[J].中華眼科雜志，2011，47（8）：754-755.

[3]張豐菊，孫旭光.角膜顆粒狀營(yíng)養(yǎng)不良是否適合做準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)[J].中華眼科雜志，2011，47（7）：580-583.