寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(750004) 段曉娟 喬 慧

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民的疾病譜在逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變，居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?簡(jiǎn)稱慢性病)〔1〕。慢性病已成為影響農(nóng)村居民健康的主要因素，2008年農(nóng)村地區(qū)慢性病患病率由高到低依次為循環(huán)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病〔2〕。為了準(zhǔn)確了解農(nóng)民健康狀況及醫(yī)療服務(wù)需求情況，我們對(duì)寧夏海原縣農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求和利用現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，了解農(nóng)村居民慢性病患病率、就診機(jī)構(gòu)利用等情況，探討影響當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)需求和利用的主要因素。為當(dāng)?shù)卣贫ㄏ鄳?yīng)的衛(wèi)生政策提供依據(jù)，從而促進(jìn)農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，提高農(nóng)民的健康水平。

資料與方法

1.資料來(lái)源 本研究資料全部來(lái)源于2011年2月底到3月初對(duì)寧夏海原縣農(nóng)民家庭衛(wèi)生健康問(wèn)卷調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)，主要選用其中的入戶調(diào)查數(shù)據(jù)(慢性病部分)及相關(guān)資料。

2.方法 家庭成員健康狀況調(diào)查中樣本戶的確定，主要采用二階段分層隨機(jī)抽樣的方法。具體過(guò)程如下:第一階段抽樣:抽取樣本村，將海原縣17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有行政村按照經(jīng)濟(jì)水平好、中、差劃分為三類，采用隨機(jī)抽樣的方法(使用隨機(jī)數(shù)字表按比例抽取)抽取40%的村莊，共計(jì)83個(gè)行政村作為樣本村(各鄉(xiāng)鎮(zhèn)所包含的行政村數(shù)是按照寧夏衛(wèi)生廳提供的村衛(wèi)生室的數(shù)量來(lái)確定)。第二階段抽樣:確定樣本戶，根據(jù)每個(gè)行政村所包含自然村的數(shù)量，自然村少于5個(gè)的隨機(jī)抽取2個(gè)自然村，自然村6個(gè)以上的隨機(jī)抽取3個(gè)自然村，對(duì)現(xiàn)住的實(shí)有戶數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)抽樣或按村落方位整群抽樣，每村抽取33戶居民。總共抽取了2500戶作為本次的研究對(duì)象。

3.質(zhì)量控制 查漏補(bǔ)缺。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，嚴(yán)格按照調(diào)查表編制的程序執(zhí)行，問(wèn)卷填完時(shí)仔細(xì)檢查，防止缺項(xiàng)。

4.調(diào)查內(nèi)容 家庭基本情況(如人口、家庭收支)、家庭成員的人口學(xué)特征(如性別、年齡、職業(yè)、受教育程度等)、兩周內(nèi)患病及就診情況、慢性病患病情況、調(diào)查前一年住院情況等。

5.資料的整理分析 對(duì)收集到的資料要經(jīng)過(guò)多次審核，以保證資料的質(zhì)量和完整性。對(duì)所有的資料用Epidata3.02軟件進(jìn)行統(tǒng)一整理和微機(jī)輸入，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果與分析

1.社會(huì)人口學(xué)特征

本次調(diào)查海原縣農(nóng)村居民2500戶，共計(jì)11137人，其中男性 5777人占 51.9%，女性 5360人占48.1%;回族 7380人占 66.3%，漢族 3709人占33.3%，蒙族43人占0.4%，其他民族共5人;被調(diào)查居民的平均年齡為30.43歲，中位數(shù)為26.00歲，65歲及以上年齡組757人占6.8%;未婚4861人占43.6%，已婚5883人占52.8%，離婚及喪偶者364人占3.3%，再婚29人占0.3%;人群文化程度均較低，沒(méi)上過(guò)學(xué)的占30.2%，小學(xué)文化水平者占39.5%，初中文化水平者約占22.1%，高中及以上占8.3%;參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的10837人占97.3%，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的71人占0.6%，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的21人占0.2%，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及其他的19人占0.2%，有1.6%的人沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.慢性病患病情況

2010年海原縣農(nóng)村居民調(diào)查前半年內(nèi)慢性病患病率為9.7%(1083/11137)。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化后，通過(guò)正態(tài)近似法計(jì)算u=7.01，P＜0.05，說(shuō)明海原縣農(nóng)村居民慢性病患病率低于2008年全國(guó)農(nóng)村居民的慢性病患病率。

患病率較高的疾病按系統(tǒng)別(前六位)由高到低依次是循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、傳染性疾病、內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)代謝疾病及免疫疾病、呼吸系統(tǒng)疾病。這六類疾病合計(jì)占慢性病患病總數(shù)的90.02%，見(jiàn)表2。其中，高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乙型肝炎、急慢性胃潰瘍、其他類型心臟病、膽結(jié)石和膽囊炎患病率較高，在各種疾病患病率中居前六位。文化程度做了合并，分為沒(méi)上過(guò)學(xué)、小學(xué)、初中、高中及以上，采用秩和檢驗(yàn)分析，P＜0.05，因此不同文化程度的人群慢性病的患病率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明文化程度對(duì)農(nóng)民的慢性病患病率有影響。

(5)多因素logistic回歸分析

在α=0.05的水平上，以是否患慢性病為應(yīng)變量，以性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、飲水主要類型等因素進(jìn)行逐步logistic回歸分析。各變量的賦值見(jiàn)表4。

表3 2010年海原縣農(nóng)村居民不同性別、年齡、民族、文化程度慢性病患病情況

表2 2010年海原縣農(nóng)村居民慢性病患病系統(tǒng)別順位

3.慢性病患病影響因素分析

(1)性別與慢性病患病的關(guān)系

海原縣農(nóng)村女性慢性病患病率為10.84%，男性慢性病患病率為8.69%，不同性別人群慢性病患病率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性高于男性，說(shuō)明性別因素對(duì)農(nóng)民的慢性病患病率有影響(χ2=14.639，P＜0.05)。

(2)年齡與慢性病患病的關(guān)系

不同年齡組人群慢性病患病率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明年齡因素對(duì)農(nóng)民的慢性病患病率有影響(χ2=1760.002，P ＜0.05)，卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果，P ＜0.05，可以說(shuō)明隨著年齡的增加，慢性病患病率逐漸上升。

(3)民族與慢性病患病的關(guān)系

海原縣不同民族農(nóng)村居民慢性病的患病率在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)除回、漢族外統(tǒng)一合并為其他民族，不同民族慢性病的患病率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能說(shuō)明民族對(duì)農(nóng)民的慢性病患病率有影響(χ2=0.497，P＞0.05)。

(4)文化程度與慢性病患病的關(guān)系

海原縣農(nóng)村居民慢性病的患病率在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將

表4 慢性病7個(gè)可能的危險(xiǎn)因素與賦值

表5 2010年影響海原縣農(nóng)村居民慢性病患病的多因素分析

結(jié)果顯示(表5)，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05的條件下，年齡、民族、性別、婚姻狀況、文化程度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，啞變量婚姻狀況(1)、婚姻狀況(2)、婚姻狀況(3)、婚姻狀況(4)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明婚姻狀況為在婚、離婚、喪偶以及其他與未婚比較沒(méi)有差異。其中，年齡、民族、性別、婚姻狀況是慢性病的危險(xiǎn)因素，文化程度是慢性病的保護(hù)因素。

4.慢性病患者在各機(jī)構(gòu)的就診情況

在所調(diào)查的慢性病病例中，去除對(duì)治療情況回答有缺失值的病例，最后得到有明確治療情況的慢性病病例數(shù)為359例，就診率為3.2%。在接受治療的農(nóng)村慢性病患者中，有34.8%的患者在縣及縣級(jí)以上的醫(yī)院，比例最高，其次是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療占26.5%，在私人診所治療的比例較低為9.5%。患者在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的治療次數(shù)見(jiàn)表6。

表6 慢性病患者在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的治療次數(shù)構(gòu)成情況

表7的費(fèi)用是三個(gè)月內(nèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷費(fèi)用及自己支付的費(fèi)用之和，可以看出村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的費(fèi)用是最低的，縣級(jí)醫(yī)院和私人診所費(fèi)用偏高。

表7 最近3個(gè)月內(nèi)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用情況(元)

討 論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)寧夏海原縣農(nóng)村居民慢性病患病率較高的疾病系統(tǒng)別(前六位)由高到低依次是循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉、骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、傳染性疾病、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病及免疫疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，這六類系統(tǒng)疾病合計(jì)占慢性病的90.02%。全國(guó)第四次衛(wèi)生調(diào)查中〔3〕，農(nóng)村的慢性病患病率以循環(huán)系統(tǒng)為最高，而在這次調(diào)查結(jié)果顯示循環(huán)系統(tǒng)疾病排在首位，和第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果一致。海原縣地處我區(qū)南部山區(qū)，屬干旱地帶，經(jīng)濟(jì)落后，飲用水基本上為窖水，窖水容易滋生細(xì)菌，這可能是導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病患病率較高的原因之一。

這次調(diào)查中海原縣農(nóng)民慢性病標(biāo)準(zhǔn)化患病率為10.9%低于第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查全國(guó)農(nóng)村慢性病標(biāo)準(zhǔn)化患病率13.2%。其中海原縣農(nóng)村居民慢性病患病率女性高于男性，說(shuō)明女性的衛(wèi)生服務(wù)需求相對(duì)要高于男性。由于海原縣經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，當(dāng)?shù)貗D女不僅要做家務(wù)還要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，繁重的勞動(dòng)及經(jīng)濟(jì)地位的缺乏對(duì)女性健康和衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響極為不利〔4〕。

通過(guò)多因素logistic回歸分析，在α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，年齡、民族、婚姻狀況、文化程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而啞變量婚姻狀況(1)、婚姻狀況(2)、婚姻狀況(3)、婚姻狀況(4)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明婚姻狀況為在婚、離婚、喪偶以及其他與未婚比較沒(méi)有差異。其中，年齡、民族、性別、婚姻狀況是慢性病的危險(xiǎn)因素;文化程度是慢性病的保護(hù)因素，說(shuō)明文化程度較高的人群，慢性病患病率相對(duì)較低，可能原因是文化程度較高者接觸的健康信息較多，自我保健意識(shí)較強(qiáng);文化程度越低者，對(duì)疾病的判斷不準(zhǔn)確，在不同程度上延誤了治病的最佳時(shí)機(jī)。

在本次調(diào)研中，慢性病的發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。老年人群未患慢性病或患有1種慢性病的人數(shù)少，患有2種或3種及以上慢性病的比例較多，可能原因是隨著年齡增大，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能逐漸老化，機(jī)體抵抗力降低易患上各種慢性病，因此，對(duì)于慢性病的防治重點(diǎn)應(yīng)放在老年人這個(gè)特殊群體〔5〕。

在就診機(jī)構(gòu)利用情況分析中，調(diào)查前3個(gè)月農(nóng)村慢性病患者在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)為兩次及兩次以內(nèi)的占大多數(shù)，其中在縣醫(yī)院就診所占比例相對(duì)較高，說(shuō)明農(nóng)村慢性病患者在就醫(yī)行為選擇上更趨向于醫(yī)療水平較高的縣級(jí)醫(yī)院，這和現(xiàn)在人們生活水平提高，越來(lái)越注意自己的身體健康，也越來(lái)越趨向醫(yī)療技術(shù)較好的醫(yī)院有關(guān);而在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例為40.86%，可能與距離、費(fèi)用、新農(nóng)合報(bào)銷比例等就醫(yī)的可及性有關(guān);同時(shí)，發(fā)現(xiàn)有些患者在調(diào)查前3個(gè)月沒(méi)有尋求正式醫(yī)療而選擇自己購(gòu)藥，這顯示加強(qiáng)對(duì)患者健康教育和指導(dǎo)，具有十分積極和重要的意義。

政策建議

1.加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式

疾病模式的轉(zhuǎn)變給農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了新的挑戰(zhàn)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村慢性病患者的吸引力，必須提高其醫(yī)療水平和服務(wù)能力，加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高農(nóng)民對(duì)其服務(wù)水平的信心。同時(shí)，要進(jìn)一步改進(jìn)服務(wù)模式和內(nèi)容，如大力發(fā)展健康指導(dǎo)、上門診療服務(wù)、建立家庭病床、康復(fù)指導(dǎo)和定期上門體檢等項(xiàng)目。

2.加強(qiáng)對(duì)慢性病患者自我醫(yī)療的教育和指導(dǎo)

慢性病患者的自我醫(yī)療行為比較普遍，目前對(duì)自我醫(yī)療的效果還缺乏深入的研究評(píng)價(jià)，但提高患者的自我醫(yī)療知識(shí)和能力具有積極的意義。有關(guān)部門和人員必須加強(qiáng)相應(yīng)的教育和指導(dǎo)，以提高自我醫(yī)療的效果和安全性。

3.加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳，普及衛(wèi)生知識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)村慢性病患者合理就醫(yī)

農(nóng)村居民對(duì)慢性病與行為危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系認(rèn)知水平低，行為危險(xiǎn)因素廣泛存在，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)絕大部分還停留在“有病去醫(yī)院”這個(gè)層次，尚未認(rèn)識(shí)到預(yù)防對(duì)減少慢性病發(fā)生的重要性〔6〕。因此，應(yīng)加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要大力宣傳自身提供的衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和優(yōu)越性，同時(shí)要加強(qiáng)健康教育，提高農(nóng)村居民的健康保健知識(shí)和醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)，提高消費(fèi)者的合理就醫(yī)意識(shí)和能力，提高農(nóng)村患者主動(dòng)利用鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的思想意識(shí)和行為，引導(dǎo)慢性病患者合理尋求衛(wèi)生需求，形成良好的就醫(yī)行為。

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