吳林飛，李劍，朱張茜，吳艷琴

（1.鹿城區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325000；2.溫州市第三人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州325000；3.溫州市第三人民醫(yī)院 特檢科，浙江 溫州 325000 ）

腹股溝疝是老年人的常見病，大多數(shù)的老年腹股溝疝修補術(shù)患者采用椎管內(nèi)麻醉，但近年來隨著臨床上使用抗凝藥增多和高齡患者合并癥復雜化，神經(jīng)阻滯被認為具有較強的優(yōu)越性。神經(jīng)阻滯效果取決于準確的神經(jīng)定位和局麻藥液的均勻擴散[1]。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法操作帶有很大的盲目性，常出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不完善，臨床存在一定的失敗率。據(jù)報道，超聲引導下的臂叢神經(jīng)[1]、坐骨神經(jīng)阻滯[2]取得了良好的效果。本研究擬探討超聲引導下髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年腹股溝疝修補術(shù)中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2006年2月－2008年6月，我院收治的需要行腹股溝疝手術(shù)的60例患者被納入本研究，ASAII～III級，年齡65～97歲，體質(zhì)量45～75 kg。隨機分成兩組：U組為超聲引導法，T組為傳統(tǒng)方法，每組30例，均行髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯麻醉。排除有局麻藥過敏史、精神病患者、術(shù)側(cè)髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺異常者。兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。T組3例患者改全身麻醉完成手術(shù)，T組中7例、U組中3例患者術(shù)中因阻滯不全需輔用咪唑安定、芬太尼完成手術(shù)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會和患者本人或家屬書面同意。

1.2 麻醉方法 常規(guī)用留置針開放上肢靜脈，監(jiān)護無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。U組采用seuoia512型超聲儀（Acuson公司，美國）以10～14 MHz高頻超聲進行術(shù)側(cè)髂前上棘至臍及以下水平腹壁掃描定位神經(jīng)。髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)雖然在超聲下難以辨認（見不到低回聲的神經(jīng)），但可根據(jù)髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)分別位于髂前上棘內(nèi)側(cè)1.5～2.5 cm處和內(nèi)下方1.0～1.5 cm處出腹內(nèi)斜肌腱膜后均行走于腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜間隙的組織關(guān)系，在超聲監(jiān)視下將穿刺針定位于此間隙，注入局麻藥使均勻擴散、分布即可達到阻滯神經(jīng)的效果[6]。T組在靠近髂前上棘內(nèi)側(cè)方1.5～2.5 cm處將22 G穿刺針垂直刺入皮膚，緩慢推進穿刺針，穿刺針刺破腹外斜肌腱膜時，有阻力消失感，回抽無血后注入局麻藥，為第1阻滯點；退針至皮下，與皮膚成45°角向下肢方向穿刺，針緩慢深入，直至穿過腹外斜肌腱膜時阻力消失可體會到特定的突破感，注入局麻藥在腹內(nèi)、外斜肌之間為第2阻滯點。局麻藥為0.5%羅派卡因0.4 mL/kg。兩組患者注藥30 min手術(shù)開始后如果阻滯效果未達到手術(shù)要求，局部追加局麻或靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼1μg/kg。如果仍未達到手術(shù)要求，則改為全麻。術(shù)中根據(jù)血壓、心率情況給予補液。

1.3 觀察指標 ①麻醉起效時間：從局麻藥注射完畢開始，每2 min采用針刺法測定痛覺1次，至神經(jīng)支配區(qū)皮膚痛覺消失為該神經(jīng)阻滯起效時間，記錄兩組手術(shù)部位神經(jīng)的阻滯起效時間。②血流動力學變化：記錄麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）各時點的收縮壓、舒張壓、心率（HR），計算平均動脈壓（MAP）。③麻醉效果：評定手術(shù)時麻醉效果，分三個等級，優(yōu)秀：手術(shù)時完全無痛；良好：輕微疼痛，需追加咪唑安定、芬太尼后無痛或入睡而完成手術(shù)；差：疼痛較劇，經(jīng)咪唑安定、芬太尼處理無效，需改全麻完成手術(shù)。④麻醉持續(xù)時間：注藥后至手術(shù)后創(chuàng)口恢復知覺或感到疼痛的時間。⑤尿潴留（排尿困難，需導尿）發(fā)生率。⑥并發(fā)癥：包括誤入血管、局麻藥中毒、異常阻滯及術(shù)后麻醉相關(guān)的神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復測量單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時間和維持時間比較結(jié)果 感覺神經(jīng)阻滯起效時間U組短于T組，P＜0.05；感覺神經(jīng)阻滯維持時間U組長于T組，P＜0.05（見表1）。

表1 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間及阻滯維持時間比較（n=30±s，min）

表1 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間及阻滯維持時間比較（n=30±s，min）

與T組比：aP＜0.05

感覺神經(jīng)阻滯維持時間452±53a 375±48組別U組T組感覺神經(jīng)阻滯起效時間6.3±1.1a 9.5±2.6

2.2 血流動力學變化 兩組神經(jīng)阻滯效果完善患者麻醉前后血流動力學無明顯變化（P＞0.05），見表2。

表2 兩組注藥前后不同時點MAP、HR的比較（n=30±s）

表2 兩組注藥前后不同時點MAP、HR的比較（n=30±s）

指標MAP（mmHg）HR（次/min）組別U組T組U組T組T0T1 79±13 81±5 68±8 67±6 78±9 79±5 66±7 65±8 T2T3T4T5 80±7 85±3 67±6 66±7 76±8 88±4 68±5 68±6 75±8 90±5 65±6 66±7 79±8 88±4 67±5 65±8

2.3 麻醉效果評定 U組優(yōu)秀27例，良好3例；T組優(yōu)秀20例，良好7例，差3例。U組優(yōu)秀率顯著高于T組（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥情況 T組發(fā)生尿潴留需留置導尿患者3例，U組0例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。二組均未出現(xiàn)與麻醉操作和局麻藥毒性相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

腹股溝疝是老年患者常見病癥。手術(shù)時通常選擇椎管內(nèi)麻醉，但遇有凝血功能障礙等禁忌證或脊柱畸形、嚴重骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等無法成功穿刺置管時，只能選用全身麻醉，但后者不僅增加醫(yī)療費用，同時也存在全身麻醉的風險。局部神經(jīng)阻滯麻醉對全身生理功能幾乎無影響，特別適用于老年患者、心肺功能差的患者和危重患者的腹股溝及下肢手術(shù)。髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)阻滯麻醉為此類患者提供了較合適的麻醉方法。

髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)是腰叢的分支，均走行于腹股溝區(qū)。髂腹下神經(jīng)源于T12、L1，出腰大肌外緣，經(jīng)腎后面和腰方肌前面行向外下，在髂嵴上方進入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內(nèi)、外斜肌間前行，終支在腹股溝管淺環(huán)上方穿腹外斜肌腱膜至皮下；其皮支分布于臀外側(cè)、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌。髂腹股溝神經(jīng)源于L1，在髂腹下神經(jīng)的下方與之并行，走行方向與該神經(jīng)略同，終支分布于腹股溝和陰囊前部（或大陰唇前部）皮膚，肌支支配腹壁肌。這兩支神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)近處穿出腹內(nèi)斜肌，位于腹外斜肌腱膜深面[3]。

超聲波有特定的波長和頻率，頻率越高，分辨率也越高，超聲探頭頻率在10～14 MHz時，可清楚顯示腹壁各肌層、筋膜層及其形成的間隙。本研究中，U組在超聲圖像上可見呈低回聲影（黑色）的肌層和呈高回聲影（白色）的包于肌層外的筋膜，在超聲引導下，將22 G穿刺針于第1阻滯點刺入，見針尖回聲光點到達腹外斜筋膜深層時注入局麻藥，此時可見到藥液（呈高回聲）在肌筋膜間隙中逐漸擴散分布的情況。同樣方法行第2阻滯點注藥，U組神經(jīng)阻滯效果達100%，表明超聲引導下的腹外斜肌-腹內(nèi)斜肌肋膜間隙注局麻藥可達到阻滯髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)的目的。U組因能準確地將藥液注入到神經(jīng)穿行的間隙中使麻醉起效時間縮短，同時降低了血管內(nèi)注射神經(jīng)損傷、腸穿孔等不良事件的發(fā)生率[4]。

本研究中，T組3例麻醉失敗需改全身麻醉完成手術(shù)，表明髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯時僅憑操作者經(jīng)驗尋找穿刺時肌層突破感帶有一定的盲目性，此法不能準確地將藥液注入到神經(jīng)穿行的間隙中，達到阻滯神經(jīng)的目的，且有損傷血管、腸穿孔等潛在風險。Marhofer等[5]的研究支持這一觀點。

因髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯沒有阻滯骶叢，不影響排尿功能。本研究發(fā)現(xiàn)U組和T組中髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯完善者均在術(shù)后2～4 h自行排尿，而T組中的3例全麻患者需導尿處理。另外，髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯不阻滯腹腔神經(jīng)叢，不影響胃腸道功能，無需術(shù)后禁食。本組資料中，T、U組患者在術(shù)后6 h內(nèi)即進食，均未發(fā)生嘔吐、腹脹等胃腸道反應。髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯對下肢運動功能也無影響，有利術(shù)后早期活動，降低老年患者下肢血栓形成的風險。

總之，老年患者腹股溝疝手術(shù)選擇髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯的患者術(shù)中血壓穩(wěn)定、術(shù)后消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)功能恢復早。與傳統(tǒng)阻滯法相比，超聲引導下的髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯優(yōu)勢更加顯而易見：使用超聲定位技術(shù)后，可大大提高目標神經(jīng)阻滯成功率，確保神經(jīng)阻滯效果。因此，我們認為，超聲引導下的髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯是老年患者腹股溝疝手術(shù)的一種安全、有效的麻醉方法。

[1] 李挺,吳道珠,徐旭仲,等. 上肢手術(shù)病人超聲引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志,2006,26(2):126-129.

[2] 朱俊超,王昆鵬,馬虹,等.下肢手術(shù)患者超聲引導腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志,2008,28(5): 472-473.

[3]Brown DL.局部麻醉圖譜[M].范志毅,譯.2版.北京:科學出版社,2002:78.

[4] Sandhu NS,Capan LM.Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J].Br J Anesth,2003,90(1):107-108.

[5] Marhofer P, Greher M, Kaprals L. Ultrasound guidance in regional anesthesia[J]. Br J Anaesth,2005,94(1):7-17.