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      鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療額、篩竇黏液囊腫1例

      2012-07-31 08:22:12林森陳崇喜曹隆和廖志蘇
      中國眼耳鼻喉科雜志 2012年4期
      關(guān)鍵詞:蝶竇直肌真菌性

      林森 陳崇喜 曹隆和 廖志蘇

      資料 患者女性,52歲。因頭痛伴右眼外斜、復(fù)視6個(gè)月于2011年4月就診我科?;颊呓?個(gè)月右額部明顯脹痛,右眼內(nèi)上角逐漸隆起。體格檢查:右眼球向外下方突出,眼球內(nèi)上方運(yùn)動受限;隆起部分表面膚色尚正常、質(zhì)軟、壓之有囊性感,無壓痛;右眼視力稍下降,復(fù)視。雙鼻腔黏膜慢性充血,鼻中隔中段呈C形左偏曲,雙側(cè)下鼻道可見少許黏涕。CT掃描提示:右眼球向前外突出,有一囊性腫物,大小為3.5 cm×4.8 cm,邊緣光滑、密度均勻,占據(jù)右側(cè)額竇、篩竇,腫物明顯突向右眼眶內(nèi),緊貼右眼內(nèi)直肌,右側(cè)紙樣板基本缺損,額竇前下骨壁已破壞;鼻中隔中段左偏曲,左側(cè)蝶竇竇腔內(nèi)充滿軟組織陰影,陰影中可見斑塊狀高密度影(圖1)。擬診為右側(cè)額、篩竇囊腫,左側(cè)真菌性蝶竇炎,鼻中隔偏曲,轉(zhuǎn)入我科。

      圖1.右眼球向前外突出,可見一囊性腫物,大小為3.5 cm×4.8 cm,邊緣光滑、密度均勻,占據(jù)右側(cè)額竇、篩竇,腫物突向眼眶內(nèi),額竇前下骨壁破壞,紙樣板基本缺損,其邊界清楚邊緣光滑;鼻中隔中段明顯左偏曲;左側(cè)蝶竇內(nèi)可見軟組織陰影,中間有高密度影

      2011年5月6日在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行右側(cè)額、篩竇囊腫切除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)及左側(cè)蝶竇開放術(shù)。在0。鼻內(nèi)鏡下,首先切除右側(cè)鉤突,充分暴露篩泡,發(fā)現(xiàn)部分囊腫前下壁。為安全起見,先行穿刺,抽出淡黃色液體(圖2);然后切開囊壁,吸凈囊液,切除部分囊壁,進(jìn)入前、后組篩竇,擴(kuò)大額隱窩。開放額竇口,沿切開囊壁向周圍盡量擴(kuò)大開口,使病變竇腔與鼻腔相通,有助引流。篩竇外側(cè)壁呈膨隆樣改變,紙樣板已基本缺損(圖3),所以術(shù)中保留囊腫外側(cè)部分囊壁以充當(dāng)紙樣板,防止眶脂肪突出及損傷右眼內(nèi)直肌。右側(cè)額、篩竇囊腫切除完成后,在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔矯正,再行左側(cè)蝶竇開放術(shù)。磨開蝶竇前壁,進(jìn)入蝶竇后,清除所有蝶竇腔內(nèi)棕褐色豆渣樣物(圖3),使蝶竇通暢引流;然用碘伏沖洗蝶竇腔,直至干凈。術(shù)畢竇腔內(nèi)填塞膨脹海綿。術(shù)后靜脈滴注用抗生素5 d,預(yù)防感染;術(shù)后2 d抽除膨脹海綿,以后第1個(gè)月每周清理術(shù)腔1次,第2個(gè)月每2周1次,第3個(gè)月起每月1次,直至術(shù)竇腔黏膜上皮化。術(shù)后未出現(xiàn)眶內(nèi)血腫及感染,右眼球活動自如,頭痛、復(fù)視消失,視力恢復(fù)正常。門診鼻內(nèi)鏡隨訪至今未見復(fù)發(fā)。術(shù)腔開放良好,鼻中隔基本居中,眼球無外突,額部腫塊消失。病理診斷:右額篩竇黏液潴留囊腫;左側(cè)真菌性蝶竇炎。

      圖2.開放篩泡后即發(fā)現(xiàn)部分囊腫前下壁,弧線切開囊壁后看見大量黃色黏稠液體流出

      圖3.左圖為吸盡囊液,擴(kuò)大切除囊壁,紙樣板可見基本缺損,顱底骨壁未見侵犯;右圖為左側(cè)蝶竇可見大量真菌塊

      討論 本例患者右側(cè)額、篩竇黏液囊腫膨脹性生長使周圍篩竇骨壁變薄或消失,破壞紙樣板侵入右眼眶內(nèi),引起右眼球突出、復(fù)視、視力下降,右眼球運(yùn)動受限。若繼發(fā)感染演變?yōu)槟撃夷[,則后果嚴(yán)重;另外患者可能由于鼻中隔左偏曲等原因堵塞左側(cè)鼻腔引發(fā)左側(cè)真菌性蝶竇炎,因此還有頭痛等癥狀。如果經(jīng)鼻外進(jìn)路則損傷較大且影響美觀,經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡手術(shù)避免了上述缺點(diǎn)。對鼻竇囊腫手術(shù)治療原則是盡可能切除并擴(kuò)大囊壁開口,建立引流通道[1-2]。本病例在術(shù)前CT檢查中已提示有右眼紙樣板基本缺損,右眼內(nèi)直肌緊貼囊壁。如果手術(shù)時(shí)強(qiáng)行剝離篩竇外側(cè)壁囊壁,將會引起眶脂肪脫出和損傷內(nèi)直肌等嚴(yán)重并發(fā)癥,所以保留并利用囊腫外側(cè)囊壁充當(dāng)屏障(相當(dāng)于紙樣板),避免眶內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。在此基礎(chǔ)上盡可能擴(kuò)大囊腫窗口(篩竇內(nèi)側(cè)壁),使竇腔充分引流。至于本患者并發(fā)左側(cè)真菌性蝶竇炎,首先應(yīng)該將矯正鼻中隔后,再行左側(cè)蝶竇開放術(shù),徹底清除真菌塊。術(shù)后追蹤觀察至今效果良好,未見復(fù)發(fā)。

      [1]余宏,沈洪,蔣云海.鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)置管治療額篩竇囊腫20例療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(4):393-394.

      [2]Khong JJ,Malhotra R,Selva D,et al.Efficacy of endoscopic sinus surgery for paranasal sinus mucocele including modified endoscopic Lothrop procedure for frontal sinus mucocele [J].Laryngo Otol,2004,118(5):352-356.

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