徐蕓，秦侃，徐丙發(fā)，李磊，沈娟，陳瑞，范魯雁1，#（1.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，合肥00；.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 00；.安徽中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，合肥 00）

抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍最廣、品種最多、消耗量最大的一類藥，包括抗生素類、合成抗菌藥、抗真菌藥等[1]。目前，抗菌藥物不合理應(yīng)用主要體現(xiàn)在藥物品種選擇不當(dāng)，藥物劑量、給藥頻率和用藥時(shí)間不當(dāng)，輸注速率不當(dāng)，溶媒選擇不當(dāng)?shù)萚2]。不恰當(dāng)?shù)目咕委?，不僅會(huì)使感染患者用藥療程和住院時(shí)間延長、病死率和耐藥性增加、費(fèi)用加大，還可能導(dǎo)致治療失敗和死亡；同時(shí)，臨床即使選擇了藥敏報(bào)告中的抗菌藥物，但仍有患者不能獲得滿意的療效。本文根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）和《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，對某“三甲”醫(yī)院2011年抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，旨在通過分析手術(shù)科室抗菌藥物的應(yīng)用特點(diǎn)和趨勢，規(guī)范該院臨床抗菌藥物應(yīng)用，防止抗菌藥物濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生，提高抗感染治療效果，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集某“三甲”醫(yī)院2011年住院患者在院期間實(shí)際應(yīng)用的抗菌藥物出庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量和金額。其中通用名、劑型相同而商品名、廠家不同的抗菌藥物分別計(jì)算其用量。統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室抗菌藥物應(yīng)用的具體情況，計(jì)算其抗菌藥物的應(yīng)用率及使用強(qiáng)度（AUD）。

1.2 方法

根據(jù)抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜對其進(jìn)行分類，將各類抗菌藥物的銷售金額、用藥頻度（DDDs）及各科室的抗菌藥物應(yīng)用率、AUD進(jìn)行排序并比較，分析抗菌藥物的總體應(yīng)用狀況。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的約定日劑量（DDD）作為藥物利用評價(jià)的指標(biāo)，計(jì)算各類抗菌藥物的DDDs[3]。DDDs＝某藥的年用量/該藥的DDD值，DDDs值越大，表示使用頻率越高。序號比＝金額排序/DDDs排序，代表藥物費(fèi)用的合理程度，序號比值越接近1，表明銷售金額與DDDs同步性越好，費(fèi)用越趨合理；序號比值大的藥品一般表明其價(jià)格便宜、應(yīng)用率高，反之則表明其價(jià)格較高、應(yīng)用率低。AUD＝抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100/（同期收治患者人/天數(shù)），是目前監(jiān)測抗菌藥應(yīng)用情況的最重要指標(biāo)，可實(shí)現(xiàn)各種水平的比較，能更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物的消耗情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物的DDDs、排序及構(gòu)成比

各類抗菌藥物的DDDs、排序及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 各類抗菌藥物的DDDs、排序及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 1 DDDs，sorting and constituent ratio of various antibacterials

由表1可見，該院2011年DDDs排序列第1位的是頭孢菌素類，占54.18%；青霉素類列第2位，占13.62%；硝基咪唑類列第3位，占8.29%；喹諾酮類的DDDs也較高，列第4位，占6.07%。

2.2 銷售金額、DDDs排序分別列前10位的藥品及序號比

銷售金額、DDDs排序分別列前10位的藥品及序號比統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 銷售金額、DDDs排序分別列前10位的藥品及序號比統(tǒng)計(jì)Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of consumption sum and DDDsand their serialnumber ratio

由表2可見，銷售金額排序列前10位的抗菌藥物中頭孢菌素類占了5個(gè)，分別是頭孢替安、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢西丁鈉、頭孢孟多、頭孢哌酮/舒巴坦鈉；DDDs排序列前10位的抗菌藥物中頭孢菌素類占了6個(gè)，分別是頭孢替安、頭孢西丁鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢地尼、頭孢丙烯、頭孢孟多。序號比＜1的有頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢孟多、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、伏立康唑、氟康唑、替考拉寧；序號比等于1的有頭孢替安、氟氯西林；序號比＞1的有頭孢西丁鈉、頭孢地尼、頭孢丙烯、奧硝唑、左氧氟沙星。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用率、AUD排序分別列前10位的科室

抗菌藥物應(yīng)用率、AUD排序分別列前10位的科室統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 抗菌藥物應(yīng)用率、AUD排序分別列前10位的科室統(tǒng)計(jì)Tab 3 Top 10 clinical departments in the list of utilization ratio and AUD sorting

由表3可見，該院肛腸科、呼吸科、綜合微創(chuàng)外科、眼科、泌尿外科、口腔科、五官科、婦科等科室抗菌藥物的應(yīng)用率和AUD排序都在前10位，說明這些科室存在超劑量或大規(guī)格用藥、長療程用藥、多聯(lián)用藥、超頻次用藥等現(xiàn)象。

3 討論

該院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有床位數(shù)1 000余張。為了確保臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，該院成立了抗菌藥物監(jiān)測小組，對抗菌藥物的應(yīng)用實(shí)行限數(shù)分級管理，定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，但執(zhí)行力度還有所欠缺，筆者認(rèn)為有必要進(jìn)一步采取行政措施加以干預(yù)。

3.1 部分手術(shù)科室抗菌藥物應(yīng)用情況

肛腸科多為肛周感染、混合痔合并感染患者，其手術(shù)切口多為Ⅱ、Ⅲ類切口，需應(yīng)用抗菌藥物治療，故該科室抗菌藥物應(yīng)用率和AUD較高屬合理現(xiàn)象?！吨笇?dǎo)原則》規(guī)定，一般涉及結(jié)腸和直腸的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)考慮選用對大腸埃希菌、脆弱擬桿菌及腸桿菌科有效的抗菌藥物[4]，如氟喹諾酮類、硝基咪唑類及頭孢菌素類等。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)其他具有抗厭氧菌活性的藥物（如克林霉素等）的應(yīng)用，以減緩厭氧菌對硝基咪唑類藥出現(xiàn)耐藥性。該院肛腸科大多采用奧硝唑與頭孢替安結(jié)合治療，在抗菌藥物的選擇上較合理。

產(chǎn)科的抗菌藥物應(yīng)用率列第2位，但AUD排第14位，說明產(chǎn)科的抗菌藥物應(yīng)用率雖然較高，但人均AUD較小。剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)，為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥。其抗菌藥物應(yīng)用率較高，但住院時(shí)間相對較短，順產(chǎn)一般3 d出院，故AUD較低。根據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）規(guī)定，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第1代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院產(chǎn)科預(yù)防用藥多為氟氯西林，其單價(jià)較高，抗菌作用無明顯優(yōu)勢，一般不作為一線預(yù)防用藥，此處選用不合理，需進(jìn)一步規(guī)范。

綜合微創(chuàng)外科抗菌藥物應(yīng)用率排第4位，AUD排第1位。該科室以經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)較多，預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)管理。根據(jù)《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（征求意見稿）規(guī)定，一般情況下，普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，但經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)需考慮預(yù)防用藥。此手術(shù)主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議應(yīng)用第2代頭孢菌素，且不宜聯(lián)合用藥。而該院科室多以頭孢替安與左氧氟沙星聯(lián)用，違背了不宜聯(lián)合用藥的原則，故該科室抗菌藥物應(yīng)用率和AUD還有下降的空間。

住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)不包括外用制劑，眼部感染多為病菌感染，藥物易通過黏膜吸收，達(dá)到局部藥物高濃度，提高治療效果，同時(shí)避免肝臟首關(guān)效應(yīng)和副作用。而統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該院眼科抗菌藥物全身應(yīng)用率達(dá)91.6%，AUD也較高。該科室在給患者眼部局部用藥的同時(shí)，大多都重復(fù)給予全身用藥，違背了眼科用藥以眼藥水或藥膏為主、注射或全身給藥為輔的一般原則，存在著嚴(yán)重不合理情況，故需重點(diǎn)加強(qiáng)對該科室抗菌藥物應(yīng)用的整治。

3.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該院2011年各類抗菌藥物中DDDs排第1、2位的是頭孢菌素類和青霉素類，分別占54.18%、13.62%；在DDDs和銷售金額排序列前10位的抗菌藥物中，頭孢菌素類藥分別有6、5個(gè)。頭孢菌素類藥的DDDs較高，主要是由于被推薦為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，因此成了臨床的首選品種；青霉素類藥因價(jià)格較低廉、具有較高的性價(jià)比，所以應(yīng)用也較廣泛。

硝基咪唑類的DDDs排第3位，占8.29%。該類藥對厭氧菌及原蟲有獨(dú)特的殺滅作用，故在婦科、泌尿外科這些涉及生殖系統(tǒng)感染的手術(shù)科室應(yīng)用較為普遍，也被推薦用于口腔治療，故排序較為靠前。喹諾酮類藥的DDDs排第4位，是由于其具有雙重殺菌機(jī)制、抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、組織滲透性好和不良反應(yīng)相對較小，且與其他常用抗菌藥物無交叉耐藥性，受到臨床醫(yī)師的青睞，其具體品種左氧氟沙星的DDDs排第6位，銷售金額排第15位。但臨床大量應(yīng)用后造成氟喹諾酮類藥在我國臨床細(xì)菌耐藥率高。2009年衛(wèi)生部下發(fā)的文件強(qiáng)調(diào)需加強(qiáng)對喹諾酮類藥的臨床應(yīng)用監(jiān)管，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，防止其臨床濫用和減少耐藥菌的產(chǎn)生[5]。

序號比反映了藥物應(yīng)用金額與數(shù)量的同步性。其中，頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢孟多、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、伏立康唑、氟康唑、替考拉寧的序號比均＜1，說明其價(jià)格偏高。建議臨床在考慮患者用藥的安全性、有效性時(shí)，不能忽略經(jīng)濟(jì)性因素，盡量不用其作臨床首選藥物，而是選擇其他同療效的替代品種，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頭孢替安、氟氯西林的序號比等于1，表明這2個(gè)品種的同步性好，費(fèi)用較為合理。頭孢西丁鈉、頭孢地尼、頭孢丙烯、奧硝唑、左氧氟沙星的序號比＞1，說明這幾種藥物的應(yīng)用頻率較高、價(jià)格低，被臨床廣泛接受。

AUD是目前衛(wèi)生部推薦用來監(jiān)測抗菌藥物應(yīng)用情況的重要指標(biāo)。調(diào)查顯示，2011年該院住院患者的抗菌藥物應(yīng)用病例中，AUD達(dá)到60.72 DDDs/100人/天，高于衛(wèi)生部規(guī)定的“抗菌藥物AUD控制在40 DDDs/100人/天以下”的標(biāo)準(zhǔn)[6]。該院手術(shù)科室在圍術(shù)期后預(yù)防用藥療程過長和不合理聯(lián)合用藥是導(dǎo)致AUD過高的主要原因。

衛(wèi)生部馬曉偉副部長在“貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》暨2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作”視頻會(huì)議上的講話中指出，2011年我國住院患者抗菌藥物平均應(yīng)用率為58.0%。而該院住院患者抗菌藥物的應(yīng)用率為65.56%，高于我國的平均值，也高于衛(wèi)生部2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中要求的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物應(yīng)用率不超過60%”的標(biāo)準(zhǔn)。這主要是由于2011年5月整治前抗菌藥物應(yīng)用率較高，全面整治后抗菌藥物應(yīng)用率明顯下降，故全年平均應(yīng)用率較高，但總體有下降趨勢。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，該院手術(shù)科室抗菌藥物應(yīng)用率為78.96%，非手術(shù)科室抗菌藥物應(yīng)用率為47.89%，可以看出手術(shù)科室抗菌藥物應(yīng)用存在明顯的不合理現(xiàn)象，而非手術(shù)科室抗菌藥物應(yīng)用較合理。

從表3可見，抗菌藥物應(yīng)用率排序列前10位的科室中，除呼吸科為非手術(shù)科室，手術(shù)科室占9個(gè)。該院手術(shù)科室抗菌藥物平均應(yīng)用率明顯高于非手術(shù)科室，而大部分Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物及無感染或感染指征不明確而應(yīng)用抗菌藥物是應(yīng)用率偏高的主要原因。研究表明，抗菌藥物目標(biāo)預(yù)防雖能在一定程度上減少感染死亡率[7]、延遲感染發(fā)生[8]，但并不能完全避免感染的發(fā)生，因此要預(yù)防外科手術(shù)所致的感染，除在手術(shù)操作時(shí)保持有效的殺菌濃度外，更多地應(yīng)靠嚴(yán)格無菌操作、減少手術(shù)暴露機(jī)會(huì)等，有效降低預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用率。所以下一步整治的重點(diǎn)可以放在手術(shù)科室，減少不必要的預(yù)防用藥，規(guī)范預(yù)防用藥的時(shí)間。

抗菌藥物的應(yīng)用水平在一定程度上代表了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量高低。通過以上分析可以看出，該院還需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的管理。為提高抗感染治療水平，手術(shù)科室可作為下一步整治的重點(diǎn)，繼續(xù)加強(qiáng)對預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管，以達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的目的。

[1]楊小駿.我院2007－2008年度注射用抗菌藥物利用分析[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（6）：735.

[2]曾繁勇.2010年我院抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（17）：94.

[3]史桂玲.我院住院患者2008－2010年抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度分析[J].中國藥房，2012，23（6）：510.

[4]夏 蕾，王麗霞.我院肛腸科混合痔切除術(shù)抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（8）：578.

[5]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[6]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]103號.

[7]Gafter G，F(xiàn)rasera，Paulm，et al.Meta-analysis：antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients[J].Ann Intm Med，2005，142（8）：979.

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