陶玲玲，謝誠，鄭曉嫻（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006）

營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（Parenteralnutrition，PN）。目前，EN、PN藥的適應(yīng)證除危重患者、圍術(shù)期、成人燒傷、胰腺炎、短腸綜合征、胃腸道瘺及炎性腸病等傳統(tǒng)疾病外，還適用于心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病患者[1]，臨床應(yīng)用越來越廣泛，可供選擇的品種也越來越多。為了解我院近年來EN、PN藥的應(yīng)用情況，同時(shí)為藥品管理和臨床合理用藥提供參考，筆者對我院2008－2011年EN、PN藥的應(yīng)用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取我院2008－2011年EN、PN藥的應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括品種、規(guī)格、銷售金額、數(shù)量和應(yīng)用人次等，以及2008－2011年每年的出院患者人次。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)我院2008－2011年EN、PN藥的應(yīng)用品種、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）等數(shù)據(jù)。約定日劑量（DDD）采用世界衛(wèi)生組織推薦的DDD值，并參考《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]和藥品說明書綜合確定。DDDs＝某藥的總用量/該藥的DDD值，DDC＝某藥的總銷售金額/DDDs，應(yīng)用率＝用藥人次/總住院人次。DDDs可反映不同時(shí)期的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，其值越大說明使用頻率越高。DDC代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 EN、PN藥銷售金額及構(gòu)成比

我院2008－2011年EN、PN藥銷售金額均呈逐年上升趨勢，2011年較2008年增幅達(dá)157%，EN藥銷售金額的平均比例占營養(yǎng)藥總銷售金額的19.4%，PN藥銷售金額的平均比例占80.6%。各年度EN、PN藥銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 各年度EN、PN藥銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 1 Consumption sum and constituent ratio of EN and PN in our hospitalduring 2008－2011

2.2 住院患者EN、PN藥應(yīng)用率

我院2008－2011年住院患者EN和PN藥應(yīng)用率呈增長趨勢，EN藥應(yīng)用率的增幅最明顯，EN和PN藥應(yīng)用率之比由2008年的0.28∶1上升到2011年的0.57∶1，具體見表2。

表2 我院2008－2011年住院患者EN、PN藥應(yīng)用率統(tǒng)計(jì)Tab 2 Utilization rate of EN and PN in the inpatients of our hospitalduring 2008－2011

2.3 EN藥銷售金額、DDDs、DDC及其排序

各年度EN藥銷售金額、DDDs、DDC及排序統(tǒng)計(jì)見表3（“-”表示當(dāng)年沒有該品種）。

表3 各年度EN藥銷售金額、DDDs、DDC及排序統(tǒng)計(jì)Tab 3 Consumption sum，DDDs，DDC and itsorder of EN during 2008－2011

2.4 PN藥銷售金額、DDDs、DDC及排序

各年度PN藥銷售金額、DDDs、DDC及排序統(tǒng)計(jì)見表4（“-”表示當(dāng)年沒有該品種）。

3 分析與討論

表4 各年度PN藥銷售金額、DDDs、DDC及排序統(tǒng)計(jì)Tab 4 Consumption sum，DDDs，DDC and itsorder of PN during 2008－2011

3.1 住院患者EN、PN藥的應(yīng)用率

調(diào)查[3]顯示，我國PN藥的應(yīng)用比例為20.0%，遠(yuǎn)高于我院近年的比例；也與美國EN、PN藥的應(yīng)用情況正好相反。2001年，美國PN藥的應(yīng)用明顯減少，與EN藥的臨床應(yīng)用比例為1∶10[4]。2011年，我院住院患者PN、EN藥的應(yīng)用率分別為11.7%和6.7%，同2008年的7.6%和2.1%相比，EN藥應(yīng)用比例的增幅明顯高于PN藥，可見我院醫(yī)師越來越注重優(yōu)先應(yīng)用EN藥。

3.2 銷售金額構(gòu)成比變化

我院2008－2011年EN、PN藥銷售金額均呈逐年上升趨勢，但在構(gòu)成比上存在一定差異。EN藥銷售金額構(gòu)成比從2008年的13.7%逐漸上升至2011年的24.9%，增幅達(dá)81.8%；而PN藥則從2008年的86.3%逐漸下降至2011年的75.1%，降幅達(dá)13.0%?？傮w趨勢與文獻(xiàn)報(bào)道的相一致[5，6]，在一定程度上也說明臨床對EN藥的應(yīng)用日趨重視。PN藥由于營養(yǎng)素可完全被人體吸收，更缺乏人體自身調(diào)節(jié)過程，因此要是應(yīng)用不當(dāng)，很可能造成營養(yǎng)素過量或由于補(bǔ)充過少而導(dǎo)致營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。

3.3 EN藥應(yīng)用分析

我院應(yīng)用的EN藥由2008年的3個(gè)品種逐漸增加至2011年的5個(gè)品種，增加的EN乳劑主要適用于糖尿病患者。SP為短肽型，彌補(bǔ)了原有品種的不足。TPF的銷售金額4年來一直穩(wěn)居榜首，這可能是因TPF為我院第1個(gè)應(yīng)用的EN制劑，是臨床醫(yī)師習(xí)慣選用的品種，同時(shí)應(yīng)用也較方便，不需用水沖泡。4年中，5個(gè)品種的DDDs均呈增長趨勢，TPF、TP 2個(gè)整蛋白型的EN制劑始終保持在DDDs排序的前2位。2008－2010年AA的DDC居首位，2011年被SP和EN乳劑超越。

3.4 PN藥應(yīng)用分析

2008－2010年，我院銷售金額排前5位的PN藥均為脂肪乳氨基酸葡萄糖、18AA-Ⅶ、20%中長鏈脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺和18AA-Ⅱ；其中又以脂肪乳氨基酸葡萄糖位居前列，可能與其具有安全性好、穩(wěn)定性高及可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)有關(guān)[7]，當(dāng)然也與其單價(jià)較高有一定關(guān)系。而2011年，由于18AA-Ⅶ暫時(shí)停用，20AA和結(jié)構(gòu)脂肪乳分別取代18AA-Ⅶ和丙氨酰谷氨酰胺位居第4、5位。從DDDs來看，DDDs排前5位的藥品與銷售金額排前5位的藥品基本一致，但在排序上有所差異。4年中，9個(gè)品種的DDDs呈增長趨勢，其中脂肪乳氨基酸葡萄糖的DDC都排在首位。銷售金額、DDDs、DDC在排序上并沒有保持一致性，可見把銷售金額、DDDs、DDC單獨(dú)作為指標(biāo)來評(píng)估某個(gè)藥品的應(yīng)用具有一定的片面性。

3.5 營養(yǎng)途徑的選擇和注意事項(xiàng)

EN、PN是臨床營養(yǎng)支持的2種途徑，雖然都為營養(yǎng)支持，但適應(yīng)人群有所差異。對于胃腸道尚有功能的患者應(yīng)優(yōu)先考慮EN支持，而對于無法經(jīng)胃腸道攝取、攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需求或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者則需要應(yīng)用PN支持[1]。隨著對EN作用認(rèn)識(shí)的逐漸深入，有關(guān)營養(yǎng)支持途徑對預(yù)后影響的臨床研究也越來越多。與PN相比，EN素直接經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機(jī)體利用、給藥方便、費(fèi)用較低，更顯示維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)，降低了感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可降低病死率。因此，目前大多數(shù)國家營養(yǎng)學(xué)會(huì)的營養(yǎng)支持指南中均強(qiáng)烈推薦營養(yǎng)支持途徑首選EN。

長期進(jìn)行PN，可能導(dǎo)致患者的胃腸道機(jī)能衰退，增加感染機(jī)會(huì)。胃腸道術(shù)后早期患者的胃腸功能存在一定障礙，此時(shí)應(yīng)用EN的安全性、有效性和耐受性尚存在爭議；同時(shí)圍術(shù)期EN的方法及可行性還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。但術(shù)后應(yīng)采用先以PN為主逐漸向EN過渡的序貫治療方案。在實(shí)施EN時(shí)應(yīng)注意：（1）濃度：注意滲透壓，適當(dāng)稀釋，尤其是氨基酸型EN制劑，防止腹瀉；（2）速度：采用輸注泵，控制輸注速率；（3）溫度：可加溫至30～40℃，減少對胃腸道的冷刺激，增加耐受性；（4）潔凈度：做好手部及器具衛(wèi)生，避免過度應(yīng)用抗生素、抑酸藥，以減少和避免腹脹、腹瀉；（5）適應(yīng)度：選擇合適的劑型，做到個(gè)體化給藥，必要時(shí)應(yīng)用益生菌、消化酶及消化液自身回輸；（6）角度：在實(shí)施EN時(shí)，患者體位應(yīng)處于30～45°半臥位，減少反流和誤吸[8]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì).腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（5）：295.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：799.

[3]蔣朱明，陳 偉，朱賽楠，等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335.

[4]江 華，蔣朱明，李 波，等.腸外營養(yǎng)臨床有效性的大樣本臨床研究與系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，11（1）：11.

[5]秦利榮，錢珊珊.南京地區(qū)24家醫(yī)院2003－2006年腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)制劑應(yīng)用分析[J].中國藥房，2007，18（17）：1 312.

[6]溫筱煦，張 娟，馮端浩.某醫(yī)院2006－2008年腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)用藥分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2009，18（6）：444.

[7]賈金梅.2005－2007年我院腸內(nèi)腸外營養(yǎng)藥使用分析[J].首都醫(yī)藥，2009，16（14）：43.

[8]于健春.“序貫療法”優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19（3）：140.