徐齊峰，宋曉東，朱 紅，宋其生（大連市結核病醫(yī)院，遼寧大連 116033）

肺結核患者繼發(fā)下呼吸道感染是常見的并發(fā)癥之一。隨著抗菌藥物使用種類的增多，在不清楚病原菌前，頻繁使用和更換抗菌藥物會導致細菌耐藥。尤其過多的聯(lián)合用藥，特別是廣譜抗菌藥物的大量應用，將會出現(xiàn)嚴重的耐藥，甚至菌群失調(diào)，導致真菌的二重感染。因此，有效地選擇抗菌藥物，是治療肺結核合并下呼吸道感染的關鍵[1]。了解肺結核患者下呼吸道感染致病菌種及其耐藥性，對合理選擇藥物、提高治療好轉率及搶救成功率十分重要。為此，筆者對我院2008－2010年住院肺結核合并下呼吸道感染患者共856例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

我院2008－2010年已確診的住院肺結核病例，肺結核治療標準符合2001年中華醫(yī)學會結核病學分會制定的肺結核診斷和治療指南[2]，均為痰和/或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)分離出致病菌株的住院病例?；颊吣挲g最小16歲，最大92歲，平均年齡49.8歲。

患者入院時按常規(guī)方法留取合格痰標本或行纖維支氣管鏡檢查時收集支氣管肺泡灌洗液，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]分別進行真菌及細菌涂片、培養(yǎng)。

2 結果

2.1 致病菌構成情況

856例肺結核患者中共檢出致病菌1 047株，其中革蘭陽性（G+）菌 206株，占19.7%；革蘭陰性（G－）菌 619株，占59.1%；真菌222株，占21.2%。檢出致病菌的肺結核患者平均年齡49.8歲，以老年患者為主，詳見表1。

表1 不同年齡組致病菌分布情況統(tǒng)計Tab 1 Distribution of pathogen in different age groups

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為41.5%（81/195）、33.8%（52/154）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為30.2%（13/43）。致病菌分布情況詳見表2。

2.2 G+菌、G－菌及真菌對抗菌藥物的耐藥情況

G+菌和G－菌耐藥率較高，有的為多重耐藥，分別詳見表3、表4。白色念珠菌占檢出真菌的比例為82.4%（183/222），僅對伊曲康唑耐藥，見表5。

表2 1 047株致病菌的菌種分布情況統(tǒng)計Tab 2 Distribution of bacterial species for 1 047 strains of pathogen

表3 G－菌對抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計（%）Tab 3 Drug resistance rate of Gram-negative bacilli to antibiotics（%）

表4 G+菌對抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計（%）Tab 4 Drug resistance rate of Gram-positive bacilli to antibiotics（%）

表5 真菌對抗真菌藥物的耐藥率統(tǒng)計（%）Tab 5 Drug resistance rate of fungus to antifungal agents（%）

3 討論

了解肺結核患者合并下呼吸道感染常見病原菌及其耐藥性，對于選擇抗菌藥是十分重要的。本次調(diào)查結果表明：（1）從肺結核患者年齡及菌群分布特點看，患者年齡越大，感染比例越大，50～70歲年齡段以G－菌感染多見（28.9%），＞50歲年齡段真菌感染較多，占17.6%，與文獻報道大致相同[4]，且多為二重感染。（2）菌群分布特點：G－菌感染率最高（59.1%），以大腸埃希菌最為常見（18.6%），其次為肺炎克雷伯菌（14.7%）和銅綠假單胞菌（11.5%）；G+菌感染率為19.7%；真菌感染的比例上升（21.2%），以白色念珠菌居多（17.5%）。分析原因主要考慮：①肺結核患者免疫功能低下，G－菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為最重要的條件致病菌，易在體內(nèi)引起多種感染；②肺結核患者在治療過程中，由于長期使用抗結核藥，可致菌群紊亂，正常菌群轉變?yōu)闂l件致病菌引起二重感染，而二重感染以G－菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等為多見；③病灶區(qū)近于厭氧環(huán)境，而大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為兼性厭氧，與結核菌的生存環(huán)境相似，可能致肺結核患者更易感染大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌[5]。真菌感染比例與既往國內(nèi)報道相比大致相同[4]，其原因可能為：①痰培養(yǎng)霉菌陽性結果容易受口腔污染；②肺結核患者多抵抗力差，易致真菌感染；③抗生素的濫用，可造成二重感染。有調(diào)查[5]，非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌的體外藥敏試驗結果顯示，已出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥菌株。碳青霉烯類抗菌藥物，以其穩(wěn)定和廣譜的抗菌活性，成為對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類菌株的克星，是目前抗銅綠假單胞菌最有效的藥物之一。表3提示，對銅綠假單胞菌較有效的美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為26.3%和41.9%，故此耐藥趨勢的上升不容忽視。盡管如此，阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦仍具有較好的抗菌活性。（3）本文的耐藥性檢測結果表明：G－菌對抗菌藥物的敏感性，以頭孢哌酮/舒巴坦最高，其次為哌拉西林/舒巴坦和阿米卡星；對慶大霉素耐藥率最高，其次為環(huán)丙沙星和左氧氟沙星。G+菌對萬古霉素100%敏感；對青霉素耐藥最高，其次為環(huán)丙沙星和紅霉素。關于克林霉素對腸球菌敏感性的報道，根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2009版抗菌藥物敏感性試驗標準規(guī)定，對腸球菌，頭孢菌素類、克林霉素可以顯示體外活性但臨床無效，因此不報道其敏感性。白色念珠菌對酮康唑、氟康唑、兩性霉素B均敏感，僅對伊曲康唑耐藥，耐藥率為10.38%。

ESBLs產(chǎn)于G－菌，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最常見。產(chǎn)ESBLs菌患者相對于非產(chǎn)ESBLs菌患者更容易出現(xiàn)多重細菌感染，多重感染的細菌之間不僅可以相互協(xié)同，增強致病能力，而且可以獲得其他耐藥基因，形成多種藥物耐藥，給臨床抗感染治療造成極大困難，導致病程延長和死亡率的升高。

因此，理想的治療應根據(jù)細菌培養(yǎng)結果來選擇抗生素，但這在臨床工作中往往很難辦到的，大部分情況首先依靠經(jīng)驗用藥。在肺結核合并下呼吸道感染的治療中，應早期查找病原菌及行藥敏試驗，限制使用高度耐藥的抗菌藥物。由于本文為回顧性調(diào)查，樣本數(shù)量等方面可能存在一定的局限性，有待于進一步研究。

[1]趙廣玉，黃繼勛.肺炎克雷伯菌耐藥及抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2008，19（32）：2 518.

[2]中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（2）：70.

[3]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第3版.南京：東南大學出版社，2006：871-885.

[4]鄧國防，劉 陽，孫麗珍.82例重癥肺結核合并下呼吸道感染致病菌種的臨床分析[J].中國防癆雜志，2005，27（6）：383.

[5]方 勇，唐神結，許家璉.肺結核合并下呼吸道感染病原菌調(diào)查及藥物敏感分析[J].臨床肺科雜志，2007，12（10）：1 064.