董懿珍（開封市兒童醫(yī)院藥研室，河南開封 475000）

細(xì)菌感染性疾病是小兒最常見的疾病，抗菌藥物在兒科的廣泛大量使用，使細(xì)菌耐藥菌株日益增多，近年尤為迅速。因此，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院抗菌藥物使用情況與病原菌種類的變遷及藥物敏感性變化，對(duì)指導(dǎo)兒科醫(yī)師合理使用抗菌藥物、減少耐藥菌株有重要意義。對(duì)此，筆者對(duì)我院2009－2010年臨床送檢標(biāo)本的病原菌和藥敏結(jié)果以及抗菌藥物用藥頻率與細(xì)菌耐藥相關(guān)性進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 菌株來源。本院微生物檢驗(yàn)室提供的2009－2010年來自住院患兒各類送檢標(biāo)本中分離的全部細(xì)菌（排除同一患者同一部位重復(fù)檢出菌株）。

1.1.2 信息來源?？咕幬镉昧颗c銷售金額、住院患者數(shù)均來自我院信息科及本部門對(duì)所有抗菌藥物使用頻率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)方法。采用珠海黑馬微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏檢測(cè)，鑒定到種。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。通過SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，將本院微生物檢驗(yàn)室提供的2年臨床檢出耐藥菌數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)比分析常見病原菌耐藥性年增長(zhǎng)率。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）統(tǒng)計(jì)抗菌藥物用藥頻率（DDDs）。由于DDD值是為達(dá)到主要治療目的的成人每日平均用量，兒科醫(yī)師依據(jù)患兒體重給藥，且新生兒、嬰幼兒用藥日劑量標(biāo)準(zhǔn)也不相同，故用DDD值對(duì)兒童醫(yī)院藥物消耗統(tǒng)計(jì)，用藥頻率不準(zhǔn)確，結(jié)果偏低，在此僅作為同一藥物使用頻率變化的比較。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出情況

2.1.1 標(biāo)本分布及細(xì)菌檢出情況。痰標(biāo)本8 210份，檢出菌922株，陽性率11.23%；血標(biāo)本9 392份，檢出菌806株，陽性率8.58%；其他（腦脊液、胸腔積液、大便、尿、分泌物等）標(biāo)本1 757份，檢出菌249株，陽性率14.17%。

2.1.2 臨床常見細(xì)菌分布及構(gòu)成比情況。2年共檢出菌1 977株，其中67.98%為革蘭陰性（G－）桿菌，31.21%為革蘭陽性（G+）球菌，真菌0.81%；分離率排前5位的病原菌分別是大腸埃希菌300株（15.17%）、表皮葡萄球菌187株（9.46%）、肺炎克雷伯菌156株（7.89%）、金黃色葡萄球菌132株（6.68%）、銅綠假單胞菌126株（6.37%）；2年共分離出嗜麥芽窄食單胞菌31株（1.57%）。

2.2 細(xì)菌耐藥性

2.2.1 檢出的4種主要耐藥菌株分離率見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比，2010年耐甲氧西林表皮葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌較2009年有非常顯著的增長(zhǎng)；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌有明顯增長(zhǎng)。

2.2.2 主要G－桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率見表2。相較2009年，2010年本院臨床常見G－桿菌對(duì)除環(huán)丙沙星外的抗菌藥物耐藥性均有增長(zhǎng)；其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸的耐藥率達(dá)100%，對(duì)頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率均＞80%，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率均＞55%；非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率仍較低（＜25%），但對(duì)亞胺培南/西司他丁鈉耐藥率有所增長(zhǎng)，分別達(dá)22.78%、37.78%。

表1 主要耐藥菌株分離率對(duì)比Tab 1 Comparison of isolation rate of the main drug-resistant strains

2.2.3 主要G+球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率見表3。2010年我院主要G+球菌對(duì)除慶大霉素、克林霉素外的常用抗菌藥物耐藥率均較2009年升高，但苯唑西林、頭孢唑林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、替考拉寧對(duì)金黃色葡萄球菌耐藥率低于50%，表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)除糖肽類抗菌藥萬古霉素、替考拉寧外的常用抗菌藥物耐藥率均＞80%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的葡萄球菌株，但腸球菌中的屎腸球菌有2例耐萬古霉素。

表2 主要G－桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率（%）Tab 2Drug resistance rate of the main Gram-negative bacilli to commonly used antibacterial agents（%）

2.3 抗菌藥物使用情況

2009－2010年我院抗菌藥物DDDs排名前20位藥品見表4。2年來，我院抗菌藥物主要以β-內(nèi)酰胺類為主，2010年頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢匹胺4種第3代頭孢菌素類藥和頭孢西丁、頭孢美唑2種頭霉素類藥以及拉氧頭孢、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁鈉的DDDs均比2009年有所增長(zhǎng)，尤其是頭孢他啶和頭孢西丁DDDs增長(zhǎng)迅速。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥分析

2010年我院住院抗菌藥物使用率87.07%，在住院患者出院23 793人，相對(duì)2009年（24 370人）下降2.37%的情況下，排序前20位抗菌藥物總DDDs未減少，抗菌藥物消耗總金額（1 528.95萬元）比2009年（1 334.15萬）增長(zhǎng)14.6%。由表4可見，進(jìn)入DDDs前20位的廣譜抗菌藥物品種增多、用量增大，直接導(dǎo)致了抗菌藥物消耗金額的增長(zhǎng)。

相較2009年，2010年本院臨床常見G－桿菌和G+球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率均呈顯著性增長(zhǎng)，與我院臨床廣泛應(yīng)用頭孢西丁及第3代頭孢菌素類藥有密切關(guān)系，因?yàn)轭^孢西丁、克拉維酸是細(xì)菌高產(chǎn)AmpC酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑[1]，而第3代頭孢菌素類藥廣泛應(yīng)用是引起各種新β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生并導(dǎo)致耐藥性的主要原因[2]。由于這2類藥物過度使用，使條件致病菌成為了優(yōu)勢(shì)菌，在抗菌藥物選擇性壓力下我院大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥菌株逐年增多，導(dǎo)致臨床細(xì)菌感染性疾病如小兒肺炎等病的抗感染治療達(dá)不到預(yù)期效果，嬰幼兒免疫力低、病情變化快，致使我院臨床醫(yī)師更愿意及早選用亞胺培南/西司他丁鈉和美羅培南抗感染，以期盡快有效控制感染。此次調(diào)查顯示，亞胺培南/西司他丁鈉的DDDs增長(zhǎng)的同時(shí)，我院鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌檢出率上升、耐藥率增加，與亞胺培南臨床的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致對(duì)其耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌日益增多[3]、對(duì)耐藥菌的選擇性作用使嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率不斷上升的觀點(diǎn)相吻合。

環(huán)丙沙星、慶大霉素、糖肽類抗菌藥物的耐藥性保持在較低水平，與這類藥物缺乏兒童安全性資料或?qū)和涣挤磻?yīng)較大限制了其在我院臨床使用有關(guān)。替考拉寧耐藥率逐年增長(zhǎng)，可能與其耳毒性較萬古霉素少、無需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)、臨床醫(yī)師更傾向于使用有關(guān)。

由此表明，抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥存在因果關(guān)系，抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥性變遷存在一種宏觀的量化相關(guān)性。

此次調(diào)查還顯示，腸球菌屬中屎腸球菌比糞腸球菌耐藥率高，且有2例屎腸球菌耐萬古霉素，提示臨床應(yīng)慎用糖肽類，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其耐藥性的監(jiān)測(cè)。

表3 主要G+球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率（%）Tab 3Drug resistance rate of the main Gram-positive coccus to commonly used antibacterial agents（%）

表4 抗菌藥物DDDs排名前20位藥品統(tǒng)計(jì)Tab 4 Top 20 antibacterial agents in the list of DDDs

3.2 耐藥性控制對(duì)策

3.2.1 合理選用抗菌藥物。臨床醫(yī)師首先應(yīng)正確區(qū)分病毒感染與細(xì)菌感染，熟悉各類抗菌藥的抗菌譜，在病原菌檢查陽性率低的局限下，應(yīng)根據(jù)兒科循征醫(yī)學(xué)，判斷兒童社區(qū)感染和院內(nèi)感染、新生兒宮內(nèi)感染與宮外感染的可能病原菌，結(jié)合本院細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇有效抗菌藥物。

3.2.2 加強(qiáng)行政干預(yù)。醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)定期根據(jù)本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果遴選、控制抗菌藥物品種，有計(jì)劃地將抗菌藥物分批分期交替使用，實(shí)行抗菌藥物的間歇和輪換使用，有助于減緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，限制廣譜抗菌藥物使用，制定各科抗菌藥物使用指標(biāo)，實(shí)行抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每月將抗菌藥物排名前10位的抗菌藥物和使用抗菌藥物排名前10位的醫(yī)師院內(nèi)公示和預(yù)警；充分發(fā)揮臨床藥師作用，每月對(duì)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物及時(shí)干預(yù)，加強(qiáng)大處罰力度。

3.2.3 執(zhí)行消毒隔離制度。加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)病區(qū)的感染監(jiān)測(cè)、控制管理。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、兒科重癥病房?jī)?nèi)感染細(xì)菌多以耐藥菌株為主，新生兒、重癥患兒免疫功能低下，更易被感染。應(yīng)對(duì)泛耐藥患兒嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對(duì)各種醫(yī)療機(jī)械如機(jī)械通氣、氣管插管、吸氧器等定期嚴(yán)格消毒，避免醫(yī)源性交叉感染。

3.2.4 宣傳合理用藥知識(shí)，強(qiáng)化規(guī)范用藥意識(shí)。利用宣傳欄、《臨床藥訊》、用藥咨詢臺(tái)、藥師查房、合理用藥講座等方式向醫(yī)務(wù)人員及患兒家長(zhǎng)宣傳合理用藥知識(shí)，強(qiáng)化規(guī)范使用抗菌藥物意識(shí)。

[1]張丁丁，范昕建.革蘭陰性菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的研究進(jìn)展[J].寄生蟲病與感染性疾病，2003，1（2）：84.

[2]汪 復(fù).革蘭陰性桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類的耐藥性及其防治[J].中華傳染病雜志，2000，18（3）：208.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；seventeenth informational supplement[S].2007：M100-S17.