充分利用臨床病歷資源開展案例式教學(xué)

黃寧玉，楊 凌

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

充分利用臨床病歷資源開展案例式教學(xué)

黃寧玉，楊 凌

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

臨床教學(xué)；病歷資源

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)的重要階段，醫(yī)學(xué)是精英教育，具有嚴(yán)謹(jǐn)性和邏輯性。在本科臨床專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，學(xué)生經(jīng)過醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及公共課程的學(xué)習(xí)后，要步入占學(xué)習(xí)時(shí)間1/2的臨床教學(xué)。隨著近十余年我國(guó)高等教育的改革發(fā)展，我國(guó)的高等教育已步入大眾化階段，在校大學(xué)生規(guī)模居世界之首，成為了高等教育的大國(guó)，而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)規(guī)模也隨之?dāng)U大。在有限的醫(yī)學(xué)教育資源前提下，如何保證臨床專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，各醫(yī)科院校及附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院都在積極探索應(yīng)對(duì)策略，如：創(chuàng)造條件讓學(xué)生早期接觸臨床，建設(shè)并不斷完善臨床技能培訓(xùn)中心以加強(qiáng)對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)；開設(shè)人文社科類選修課以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)；開展以問題為中心的學(xué)習(xí)（PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）等教學(xué)方法，充分利用現(xiàn)代化教學(xué)手段加強(qiáng)教學(xué)效果，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的形象、直觀等特點(diǎn)。而作為附屬醫(yī)院的臨床課教學(xué)，則應(yīng)充分利用臨床病例資料來幫助學(xué)生學(xué)好專業(yè)課，培養(yǎng)臨床思維。經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累，有些初步的想法和體會(huì)與大家分享。

一、病例使用在臨床教學(xué)中的作用和優(yōu)勢(shì)

1．開展案例式教學(xué) 臨床課教學(xué)離不開醫(yī)院的臨床場(chǎng)所和臨床病例。傳統(tǒng)的臨床課教學(xué)應(yīng)該是師帶徒的模式，醫(yī)科院校所屬的教學(xué)基地有足夠的實(shí)際病人可用于教學(xué)。醫(yī)學(xué)生在學(xué)校經(jīng)過理論課的講授、基本掌握了基礎(chǔ)知識(shí)后，要由臨床教師帶到病房，從病人身上學(xué)習(xí)基本技能及培養(yǎng)臨床思維，因此，病人資源是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要教學(xué)資源。然而，隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)普及后，病人的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，學(xué)生在學(xué)習(xí)期間能夠接觸到的病人相對(duì)受限，因此，只有充分利用病歷資料來彌補(bǔ)其不足。

2．完善和充實(shí)學(xué)習(xí)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)的時(shí)間有限，由于教學(xué)內(nèi)容要求，各臨床學(xué)科學(xué)生都要進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，這樣就可能由于時(shí)間差而錯(cuò)過了部分必學(xué)內(nèi)容的病例，病歷的使用就可以讓學(xué)生完整的學(xué)習(xí)到知識(shí)。

3．培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)總結(jié)歸納，撰寫文章和初步的科研能力。臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，但學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，可充分利用所在醫(yī)院的病歷資料，認(rèn)真深入地學(xué)習(xí)、思考、總結(jié)，以自己初步的專業(yè)知識(shí)，學(xué)會(huì)邏輯思維，學(xué)生可以把醫(yī)院的病案室視為一種不可多得的學(xué)習(xí)場(chǎng)所和途徑。

二、收集、整理臨床病歷，為教學(xué)儲(chǔ)備資源。臨床病歷的收集、整理，是實(shí)施CBL的基礎(chǔ)和前提，一個(gè)優(yōu)秀的臨床教師最大的特點(diǎn)就是擁有豐富的病例資源以及能夠綜合利用這些資源以提高教學(xué)質(zhì)量的能力。

1．臨床教研室的病歷登記制度：按病種類型登記科室的病例，有利于方便、快捷地使用病歷資料。這些可以用于臨床教學(xué)，也是對(duì)科室的業(yè)務(wù)工作業(yè)績(jī)的記載。

2．醫(yī)院的病案室在教學(xué)中起到了主導(dǎo)的作用，因?yàn)槿旱某鲈夯颊卟v最終都將歸到病案室保管，病種全、病歷多、環(huán)境好，學(xué)生需要的病種基本上都能通過電腦檢索到。

三、科學(xué)使用病歷資料，開展案例式教學(xué)。

臨床病歷是醫(yī)院醫(yī)療工作的真實(shí)記錄，具有重要的法律效應(yīng)，同時(shí)，也是醫(yī)學(xué)教育必不可少的重要教學(xué)資源，在進(jìn)行案例式教學(xué)中，應(yīng)科學(xué)使用病歷資料，才能達(dá)到圓滿的教學(xué)效果。

1．任課教師在認(rèn)真?zhèn)湔n的基礎(chǔ)上，初步確定使用病歷的計(jì)劃。CBL教學(xué)其實(shí)也是一種教和學(xué)互動(dòng)的方法，在教師的引導(dǎo)下，沿著病人的病情發(fā)展變化，考慮肌體發(fā)生了什么形態(tài)、生理及功能變化，如何確定依據(jù)是什么？存在的問題、需解決的問題等。如：在一個(gè)寒冷的冬天，一男子酗酒后騎車，摔倒在街頭，第二天上午被人發(fā)現(xiàn)后送到醫(yī)院，醫(yī)生在對(duì)其進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)該男子血中酒精濃度超標(biāo)，右下肢股骨骨折，面部及四肢末端被凍傷。提出的問題是：該患者的初步診斷？進(jìn)一步的檢查？初步的治療措施？類似這種病例一般不多見，因?yàn)樯婕岸鄠€(gè)組織器官的多種病變，但對(duì)教學(xué)很有價(jià)值，因此，要作為典型病例收藏和使用。

2．培養(yǎng)和誘導(dǎo)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)主動(dòng)思考問題。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高年級(jí)（四年級(jí)）學(xué)生，以“讀書報(bào)告會(huì)”的形式，讓學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組，根據(jù)所布置的主題通過查閱資料，調(diào)閱和總結(jié)病歷資料，提出自己對(duì)已定學(xué)術(shù)主題的看法、觀點(diǎn)和態(tài)度，有利于學(xué)生臨床思維和職業(yè)道德的培養(yǎng)。如：一組學(xué)生的命題為“我國(guó)風(fēng)濕性心臟病的現(xiàn)狀及思考”同學(xué)們?cè)诓殚喠嗽摬〉陌l(fā)生發(fā)展、病理生理變化及對(duì)人體健康的危害等相關(guān)資料后，專門查閱了所在醫(yī)院近十年的“風(fēng)心病”病歷資料，最后，同學(xué)們得出結(jié)論和思考是：“風(fēng)心病”的發(fā)生與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作相對(duì)不足的因素有關(guān)，因?yàn)橛?0%的病人來自農(nóng)村，而且重癥病例也多為農(nóng)村人口，所以，提示我國(guó)的醫(yī)療資源分布不均，基層需要良好的醫(yī)療服務(wù)。發(fā)言的同學(xué)還呼吁同學(xué)們畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)，深入基層，踏踏實(shí)實(shí)為維護(hù)人民健康服務(wù)。

3．CBL與PBL有機(jī)配合，強(qiáng)化臨床教學(xué)效果。師生互動(dòng)是臨床教學(xué)的普遍方式，在一門臨床課的教學(xué)基本完成后，采取以小組為單位，布置病案讓學(xué)生先自學(xué)后到課上討論。學(xué)生可互問互答，也可以正反兩方來辯論，最后由教師點(diǎn)評(píng)，這樣的教學(xué)效果很深刻，學(xué)生受益大。

總之，隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革發(fā)展，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人類進(jìn)步，醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)質(zhì)量是全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，而臨床教學(xué)中如何合理利用優(yōu)質(zhì)資源提供學(xué)生動(dòng)手能力機(jī)會(huì)和培養(yǎng)臨床思維是附屬醫(yī)院教學(xué)永遠(yuǎn)的主題。科學(xué)、合理、綜合管理及使用臨床病歷資料幫助學(xué)生學(xué)習(xí)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量是一種最方便、有效的方法。在開展案例式教學(xué)當(dāng)中，要特別注意精選、優(yōu)選病歷，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)具有良好邏輯規(guī)律的臨床思維。因此，對(duì)臨床病歷的收集、關(guān)注和使用是每位臨床教師的基本手段。作為醫(yī)院的病歷管理部門也應(yīng)配合臨床教學(xué)活動(dòng)，主動(dòng)積極的做好服務(wù)工作，共同培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。

R197.323

A

1006-4141（2012）03-0303-02

2012-02-24

黃寧玉（1965～）女，畢業(yè)于云南省教育學(xué)院計(jì)算機(jī)專業(yè)，工程師，從事病案信息技術(shù)與病案管理工作5年。