石文丹，許 昱，華清泉，陶澤璋，朱俊勇，董衛(wèi)國

（武漢大學 人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

隨著社會步入老齡化、疾病譜變化、醫(yī)學模式由單純的生物模式轉變?yōu)樯铮h(huán)境－社會－心理－工程模式，社區(qū)衛(wèi)生服務受到世界各國的關注與推廣。社區(qū)醫(yī)學（Community Medicine）這一以滿足社區(qū)衛(wèi)生需求，以社區(qū)人群為對象，以保護和促進社區(qū)人群健康為目標的教育學科，從20世紀由英國首先提出后，更是越來越引起了國內外醫(yī)學教育界學者的重視［1－2］。我國人口多、人均資源有限的國情，決定了目前醫(yī)療水平還不能達到人人享有保健的要求，而據有關預測，未來60%－80%醫(yī)療預防保健問題要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務機構解決，所以肩負提高社區(qū)服務觀念、輸出社區(qū)衛(wèi)生人才的社區(qū)醫(yī)學教育在我國更應受到重視。

雖然社區(qū)醫(yī)學教育還處在探索階段，但可以肯定的是僅依靠傳統(tǒng)的課堂理論教學的模式無法滿足該學科所需求的主動性、實踐性及交流性。為改變傳統(tǒng)的醫(yī)學服務理念、滿足衛(wèi)生服務需求、探索社區(qū)醫(yī)學教育方式，我院選取臨床醫(yī)學五年制本科生為對象，以院外社區(qū)衛(wèi)生服務中心為實習基地，采取PBL（Problembased Learning）教學模式，對他們進行社區(qū)醫(yī)學實習教學。在社區(qū)學習的PBL教學中，以實習過程中遇到的典型案例為基礎，以學生為主體，采取小組討論形式，在社區(qū)醫(yī)生的引導下，圍繞某一常見就診癥狀或具體病例，就其診斷治療所包含的知識點進行主動討論式學習。我院通過在社區(qū)醫(yī)學教育中應用社區(qū)實踐及PBL教學，使學生的社區(qū)衛(wèi)生服務理念及技術獲得了質的提高，獲得珍貴的教學經驗。在此過程中，筆者作為參與者獲得以下一些心得體會。

1 社區(qū)醫(yī)學學習基地應由學校－醫(yī)院轉向學校－醫(yī)院－社區(qū)

傳統(tǒng)的醫(yī)學生教育為學校－醫(yī)院方式，即在校學習醫(yī)學知識理論，在綜合醫(yī)院進行臨床實習。但社區(qū)醫(yī)學不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學橋梁課程，它以“社區(qū)”這個普遍但具有各自特性的人群為服務對象?！吧鐓^(qū)”是以家庭單位為基礎構成的，相互間有著血緣或地域關系的親密且富有人情味的社會群體［3］。當今世界已呈現出慢性病占疾病譜主導的趨勢，而心腦血管病、糖尿病等常見慢性疾病與患者的環(huán)境、心理及生活方式密切相關［4］。所以社區(qū)人群較之發(fā)病個體，是更好的慢性疾病及心理問題的管理實施及衛(wèi)生服務需求單位。這一現狀促使社區(qū)醫(yī)學需要的不僅僅對疾病診斷的判斷及治療方案的選擇，較之綜合或專科醫(yī)院診治，它還注重心理倫理等家庭社區(qū)環(huán)境的影響、教育預防診治保健的一體化及疾病治療回訪的持續(xù)與系統(tǒng)化。

目前我國高等醫(yī)學院校逐漸認識到社區(qū)醫(yī)學的重要性，并陸續(xù)開設了相關課程，但開展全科醫(yī)學實踐的院校還較少［5］。我院將社區(qū)醫(yī)學學習基地由學校－醫(yī)院轉向學校－醫(yī)院－社區(qū)，經過社區(qū)實踐使學生在社區(qū)醫(yī)學教學中獲得更多的收獲：首先，在社區(qū)實踐中，學生不僅僅可以參與到就診的患者診療活動，提高了臨床專業(yè)技能；其次，學生可以通過家庭健康訪查、義診及知識講座等多種形式參與到疾病的預防、治療、康復、心理生理保健，將過去的以疾病為中心的服務思想轉變?yōu)橐匀藶楸?，提高了他們的思想覺悟；此外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心更貼近社區(qū)人群生活，學生在其中與社區(qū)內患者有更直接深入的交流，有利于其了解社區(qū)服務結構設置及最廣大人民的衛(wèi)生服務需求，更為重要的是獲得良好的醫(yī)患溝通技巧及鍛煉機會。

2 采取PBL為主多種手段為輔的教學方法

PBL是圍繞某一中心問題，通過學生以小組為單位的自主探討，靈活運用已學知識來構建系統(tǒng)的知識框架的一種教學方法［6］。已有多個研究顯示PBL教學模式較之傳統(tǒng)的教師教授－學生被動接受的填鴨式教學方法，更能激發(fā)學生的學習興趣，使學生成為自主互動式學者，是激勵學生自主學習的一種高效手段［7－8］。

在社區(qū)中，社區(qū)衛(wèi)生問題與社區(qū)環(huán)境、社區(qū)人群心理緊密相關，而后者又是導致前者復雜多變的本源。這一現實狀況就決定了：PBL比傳統(tǒng)的教學方法更適合社區(qū)醫(yī)學教學。PBL教學具有靈活性與深刻性，可以靈活采用學生在實踐中遇到的常見或突發(fā)的社區(qū)衛(wèi)生問題為鋪墊進行深入的社區(qū)醫(yī)學學習。例如，在我院學生跟隨社區(qū)醫(yī)生進行家庭健康檔案建立的訪視時，訪視到一空巢老人，在接觸中，發(fā)現其聽力、記憶功能顯著下降，血壓測量顯示3級并自述有頭痛、眩暈等癥狀，但其本人對高血壓疾病一無所知，認為自己的癥狀是因年老導致。針對這一病例，教師引導學生進行了有關高血壓的PBL討論，在討論中學生們對高血壓患者的生活習慣及心理健康都表現出了高度關注，在此基礎上再進行病因、診斷、治療及并發(fā)癥等各方面的探討，從而使學生對高血壓的病因及其它各方面有了更具體、形象而深入的認識。通過這樣緊密結合實際的PBL討論，使學生的社區(qū)醫(yī)學學習更加主動，對疾病預防、診治各方面認識更加全面深刻。

大量事實證明在社區(qū)醫(yī)學教學中PBL比傳統(tǒng)教學有著無可比擬的優(yōu)勢，而除此之外，有研究［9］表明運用其它的技術，如網絡技術、多媒體技術，可以使PBL教學更加有效的開展。在我院開展的社區(qū)醫(yī)學PBL討論中，通過事先告知學生討論的主題關鍵詞，如胸悶、咳嗽，鼓勵并要求學生自主的在網絡上進行大量的相關文獻資料查閱，并在討論中運用所查文獻進行有理可依的疾病的問、查、診、治。通過這種網絡信息檢索的輔助手段，每個學生對疾病的某些點可能會有獨特的見解，對PBL討論會產生更大的興趣及主觀能動性，從而更易融入其中。此外，網絡信息檢索的輔助手段的使用，使得一些學術見解與前沿發(fā)展在學生中更有效地得到交流。

3 社區(qū)實踐更有利于完成社區(qū)醫(yī)學的教學任務

正如前文所說，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不僅要提供醫(yī)療服務，還要考慮并適當地干預社區(qū)環(huán)境及居民的生活方式、心理狀態(tài)，所以社區(qū)醫(yī)學教育有別于傳統(tǒng)門診與醫(yī)院的臨床實習，它需要學生掌握如何合理高效地利用社區(qū)資源為社區(qū)群眾提供更好的綜合性服務。從這點出發(fā)，如果社區(qū)醫(yī)學教育不入社區(qū)進行實踐，了解社區(qū)已有的衛(wèi)生資源及存在的衛(wèi)生需求，是無法培養(yǎng)出社區(qū)真正需要的“三會”人才，即會技術、會管理、會交流。我院學生通過社區(qū)親身實踐，完成了下列教學任務：學習社區(qū)轉診流程；學習預防保健服務理念，并參與社區(qū)講座及義診活動；熟悉社區(qū)服務中心各結構的設置、服務職能與管理制度；完成多次PBL討論，從生理、環(huán)境、心理多方面學習疾病預防、診治、保健；參與社區(qū)家庭健康檔案設立及慢性病隨訪；了解社區(qū)特色中醫(yī)；在帶教教師的引導下，自主完成社區(qū)衛(wèi)生問題的專題調查。這一系列的教學任務充分體現了“走進社區(qū)、理論聯(lián)系實際、進行良好的醫(yī)患溝通”的教學原則。

4 社區(qū)實踐與PBL在社區(qū)醫(yī)學教育中面臨的一些問題

社區(qū)實踐與PBL對社區(qū)醫(yī)學教育的促進作用顯而易見，但尚在摸索中的教學嘗試仍面臨著一些問題：第一，師資力量薄弱。社區(qū)醫(yī)務人員是理論上的完美執(zhí)教人員，他們熟知社區(qū)環(huán)境與衛(wèi)生中心的結構功能，具有先天的優(yōu)勢。但現實情況是，社區(qū)服務人員專業(yè)技術水平參差不等，且缺乏帶教意識及經驗，在進行教學和與學生交流時，易導致事倍功半的后果；第二，教學基地軟件和硬件的不完善。在“PBL為主，多種教學手段為輔”的教學中，需要PBL討論教室、多媒體儀器等硬性軟件，此外還要求學生熟練的應用多媒體及網絡檢索，亦要求社區(qū)帶教教師能合理的安排時間，這些條件仍難以得到滿足；第三，在社區(qū)醫(yī)學的教學探索中，全面完善的管理制度及科學合理的考核評價指標是必不可少，但目前社區(qū)醫(yī)學實踐的管理制度及考核評價未得到廣泛推廣；第四，缺乏互利雙贏思想。在社區(qū)醫(yī)學教育中，不能單方面要求社區(qū)提供各種教學服務，而是應該雙向的給社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療提供幫助，亦即為社區(qū)醫(yī)院的建設和人才培養(yǎng)提供資源，如此才能達到兩方面的良性的可持續(xù)發(fā)展和進步。

總而言之，目前我國社區(qū)醫(yī)學教育還是一個醫(yī)學教育界應重點攻克的“碉堡”，隨著世界醫(yī)學教育形勢的發(fā)展及我國國內衛(wèi)生服務制度的改革，社會各界都應投入足夠的關注與資源，盡快的完善社區(qū)醫(yī)學教育的教學方法與規(guī)章制度，培養(yǎng)出符合社會需求的全科性醫(yī)學人才。

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