汪 林，郭 斌，劉洪臣

（解放軍總醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心，北京 100853）

國際醫(yī)學教育研究所（Institute for International Medical Education，IIME）將全球醫(yī)學教育最低基本要求分為7個宏觀領(lǐng)域和能力要求：①職業(yè)價值、態(tài)度、行為和職業(yè)倫理；② 醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識；③交流溝通技能；④臨床技能；⑤群體健康和衛(wèi)生保健知識；⑥信息處理；⑦批判性思維和研究能力。IIME制定的國際醫(yī)學教育標準旨在規(guī)范全球醫(yī)學教育，使世界各國醫(yī)學院校培養(yǎng)的畢業(yè)生均具有共同的核心職業(yè)價值觀、核心知識和核心技能［1］。傳統(tǒng)口腔醫(yī)學教學模式偏重知識和技術(shù)的傳授，在現(xiàn)代牙體牙髓病學飛速發(fā)展時期，PBL教學法以問題為中心，重視受教育對象臨床思維與能力的培養(yǎng)，為口腔醫(yī)學教學工作者提供了新的思路［2］。

1 PBL教學法的概念及應(yīng)用概況

PBL是一種以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學生為主體，自學及教師引導相結(jié)合的以小組討論形式，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例診治等問題進行研究的教學模式，是20世紀60年代由加拿大麥克瑪斯特大學醫(yī)學院首次提出并實施的教育方法。該教學模式通過解決臨床病人疾病的問題來學習臨床課程，學習并建立有效的臨床推理過程，目的在于培養(yǎng)學生臨床推理與終生學習的能力。據(jù)WHO報告，全球目前大約有1，700余所醫(yī)學院采用PBL模式，而這個數(shù)字還在不斷增加。PBL是一種新的教學模式，能激發(fā)學生分析問題、主動學習解決問題所需的知識，進而一步一步地解決問題。

2 PBL教學法與傳統(tǒng)教學法的比較與不同

以往的醫(yī)學教育基本上是醫(yī)生根據(jù)教科書和相關(guān)研究進展同時結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗以及高年資醫(yī)師的經(jīng)驗指導來處理患者，都是以經(jīng)驗醫(yī)學為主。這種傳統(tǒng)教學方法常常因為教師個人的學識深淺，沒有嚴謹?shù)目蒲蟹椒ūＷC，臨床診治過程中有一定局限性，使得結(jié)論具有一定的偏倚，最終導致錯誤的臨床決策，從而不能很好的保證臨床教學任務(wù)的完成。傳統(tǒng)教學法是指教師講，學生聽，教師依教學進度，把課本內(nèi)容依序灌輸給學生；學生則通過聽講、練習以及課后的復習來熟練課本的知識。住院醫(yī)師在本科或研究生受教育階段已經(jīng)進行了一定基礎(chǔ)的理論知識的學習，具備了一定的能力，所以在輪轉(zhuǎn)培訓過程中需要我們幫助他們逐漸通過一個個真實的病例將其所學各個學科知識融會貫通起來，顯然傳統(tǒng)教學法是無法做到的。PBL教學法則是以學生為主體、以問題為中心，在教師的整體把握和指導下，強調(diào)學生的主動參與。PBL教學主旨是為了發(fā)揮學生學習的主觀能動性，發(fā)展學生創(chuàng)造性思維的能力，培養(yǎng)學生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，從臨床醫(yī)生的角度進行實用性知識的學習，從而培養(yǎng)出合格的、有能力的臨床醫(yī)生。根據(jù)每次病例討論，從基本概念、解決問題的能力、方法、思路等方面進一步學習完善相關(guān)專業(yè)知識，打破了學科的界限，圍繞問題為中心，培養(yǎng)運用已有的知識去理解獲取新知識，解決新問題。PBL教學過程概述起來如下：面對臨床病例提出問題－自學解疑－重點講授和總結(jié)歸納，將傳統(tǒng)追求學習的結(jié)果轉(zhuǎn)而成為注重學習的過程，以獲得新知識，培養(yǎng)學生成為一名合格的臨床醫(yī)師。

3 PBL教學法在牙體牙髓科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓教育中的應(yīng)用

住院醫(yī)師是成長為一名合格甚至優(yōu)秀醫(yī)師必須經(jīng)歷的初始過程，此階段的培訓在這個過程中起著至關(guān)重要的作用［3］。住院醫(yī)師一方面具有一定的本專業(yè)的基礎(chǔ)理論知識，但是在臨床實踐中不能將基礎(chǔ)理論知識與臨床病例診治良好結(jié)合，常常遇到臨床病例不會運用或不能很好運用所學的基礎(chǔ)理論知識分析、判斷，所以在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓階段，他們既需要進一步夯實所學的理論知識，并不斷更新相關(guān)理論和概念，另一方面需要將其與臨床實踐相結(jié)合，掌握規(guī)范的臨床診療技能，將醫(yī)學生的身份很好地向醫(yī)生進行轉(zhuǎn)變。如何正確處理培養(yǎng)過程中的一些問題將有助于使住院醫(yī)師在較短的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)使他們在臨床技能、科研能力、綜合素質(zhì)得到較大的提高。因此將PBL教學法引入北京市住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓教育中，根據(jù)實際情況進行了一些適當調(diào)整，按照北京市住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓計劃，在臨床診治過程中精心挑選臨床病例，由已獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書的住院醫(yī)師動手操作完成治療過程，結(jié)束后由指導教師講評，并指導住院醫(yī)師查閱診療問題相關(guān)文獻及資料，這種新鮮、活躍、有趣的臨床教學模式，能激發(fā)住院醫(yī)師的學習興趣與熱情，培養(yǎng)其自主學習能力并鍛煉臨床思維能力，能夠在面對臨床資料時進行分析、判斷、整理、鑒別，制定完善的治療方案，實施治療計劃等，為今后更好地完成臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

O Neill［4］等認為，結(jié)合臨床分析并進行討論的學習可以有效地提高學生的興趣和效率。結(jié)合牙體牙髓病科輪轉(zhuǎn)培訓來說，在本科的培訓中既包括動手技能訓練、正確操作姿勢及與患者體位相協(xié)調(diào)的技能訓練，又包括臨床思維能力的培養(yǎng)等。首先帶教教師在臨床根據(jù)治療難易程度由淺入深地選擇合適病例，通過住院醫(yī)師的診治，不斷規(guī)范化訓練各種口腔操作技能，增加住院醫(yī)師臨床操作的機會，培養(yǎng)他們認真嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度；同時將住院醫(yī)師分成不同小組，將所見病例每周安排小組病例總結(jié)、提問題、討論分析，這樣不僅強化對住院醫(yī)師對自己診治病例中相關(guān)問題的理解，而且通過交流接觸更多病例從而開闊眼界，這樣帶教教師也能及時發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師薄弱之處和教學不足，隨時調(diào)整教學過程中的問題，從而努力地不斷地提高帶教質(zhì)量。

4 住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓教育引入PBL教學的益處

口腔牙體牙髓科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓教育引人PBL教學的益處：①以問題作為學習的起點有利于住院醫(yī)師臨床思維的拓展。②學生必須改變以往傳統(tǒng)的“填鴨式”教學方法下的學習方式，養(yǎng)成自覺學習、主動學習的好習慣。③在小組討論研究過程中相互取長補短，培養(yǎng)團隊協(xié)作意識。④醫(yī)學是一門需要終身學習不斷更新的科學，因此需要住院醫(yī)師們在輪轉(zhuǎn)培訓階段就逐漸養(yǎng)成終身學習的良好習慣。PBL教學法要求醫(yī)學生們不斷地發(fā)現(xiàn)問題后更新知識，從最新信息資料中獲取可靠證據(jù)來指導臨床應(yīng)用，實現(xiàn)終身自我教育。⑤PBL教學法強調(diào)主觀能動性，讓醫(yī)學生們參與到研究問題解決問題的全過程中來，促進學生不斷地思考。在牙體牙髓科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓教育中采用PBL教學法，能適應(yīng)現(xiàn)代的教學趨勢，最大程度的激發(fā)住院醫(yī)師的求知欲望，使帶教工作富有趣味性，既注重了教師“如何教”，也注重了學生“如何學”。在臨床實踐中已經(jīng)嘗到了初步將PBL教學法應(yīng)用于牙體牙髓科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓教育中的甜頭，然而PBL教學法在國內(nèi)仍處于探索階段，結(jié)合本科室實際，根據(jù)自身的教學特點不斷完善和提高，在今后的臨床教育中進一步將此教學法與臨床實踐教學完美的結(jié)合起來，為住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)培訓工作打下扎實的基礎(chǔ)。

5 住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓教育引入PBL教學的不足

首先最為重要的是PBL教學法要求教師和學生都要轉(zhuǎn)變觀念，特別是教師教學觀念的轉(zhuǎn)換是重點和難點。目前PBL教學中教師工作開展起來具有一定的難度，要做到充分相信學生的學習和分辨能力，充分發(fā)揮和調(diào)動學生自學的積極性和主動性。其次，帶教教師在繁重的臨床工作之余自身也要不斷更新學習為住院醫(yī)師帶好頭。在下一步工作中，作為帶教教師必須深入學習PBL教學方式，認真分析設(shè)計問題，提高對PBL教學法的認識理解。

［1］胡愛萍，夏 強.全球醫(yī)學教育最低基本要求及其推廣的相關(guān)問題和對策［J］.中國高等醫(yī)學教育，2005（2）：6－8.

［2］牛 林，逯 宜，安 虹，等.PBL教學在口腔修復學本科教學中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學教育，2011，3（19）：501－503.

［3］沈 群，季建敏.新時期醫(yī)學生臨床基本技能的培養(yǎng)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007（7）：1099－110.

［4］O Neilln PA，willis SC，Jones A.A Model of How Students Link Problem-based Learning with Clinical Experience through“Elaboration”［J］.Academic Medicine，2002，77（6）：552－561.