黃江彬

（廣西都安瑤族自治縣人民醫(yī)院外一科，廣西 都安 530700 E－mail：huaniangbin＠sina.com）

低位直腸癌是位于降直腸下1／3段內(nèi)的腫瘤［1］，目前臨床多采用全直腸系膜切除術(shù)（Total Mesorectal Excision，TME）作為治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［2］，我院外一科自2009年1月～2011年8月對(duì)37例低位直腸癌患者進(jìn)行TME手術(shù)治療，并實(shí)施綜合全面的護(hù)理干預(yù)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)措施總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例37例，其中男23例，女14例，年齡25～70歲，平均（53.5±5.6）歲。所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡活檢，經(jīng)病理確診為直腸癌，癌腫下緣距肛緣在5～8cm之間。病理類(lèi)型：低分化腺癌9例，中分化腺癌21例，高分化腺癌5例，印戒細(xì)胞癌1例，黏液腺癌1例。Dukes分期：A期9例，B期25例，C期2例，D期1例。

1.2 手術(shù)方法 按照TME新理念，遵循TME手術(shù)原則與方法，直視下游離乙狀結(jié)腸、直腸至盆底并清除所有淋巴結(jié)，完全切除直腸系膜至肛提肌水平，切除范圍遠(yuǎn)端距離腫瘤2～3cm，近端距離腫瘤10～15cm，切除后經(jīng)肛門(mén)置入國(guó)產(chǎn)KYGW管型消化道吻合器，與近端吻合器針座對(duì)合完成端－端吻合結(jié)腸與直腸，盆腔放置引流管。37例患者均未行預(yù)防性結(jié)腸造口術(shù)及結(jié)腸貯袋。

2 結(jié)果

本組37例患者均成功完成手術(shù)，無(wú)死亡病例，術(shù)后吻合口漏2例，占5.41%（2／37），2例均帶管出院門(mén)診換藥至引流量減少后退管痊愈，愈合時(shí)間平均29天，術(shù)后均給予化療并隨訪1年，無(wú)一例局部復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 入院健康宣教 患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士熱情接待并進(jìn)行自我介紹，帶領(lǐng)患者熟悉科室和病房環(huán)境以及同室病友，詳細(xì)講解科室醫(yī)務(wù)人員的組成結(jié)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)水平，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予耐心的解答，通過(guò)與患者積極主動(dòng)的交談互動(dòng)，獲取患者的好感和信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，為手術(shù)治療和護(hù)理工作做好良好的基礎(chǔ)。發(fā)放直腸癌、TME手術(shù)知識(shí)宣教小手冊(cè)，指導(dǎo)患者逐項(xiàng)閱讀，耐心向患者及其家屬詳細(xì)講解TME手術(shù)治療低位直腸癌的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展、手術(shù)的理論依據(jù)、近遠(yuǎn)期療效、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)等，通過(guò)健康宣教增強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，提高對(duì)手術(shù)的耐受性。

3.2 心理干預(yù) 心理干預(yù)應(yīng)始終貫穿于手術(shù)的全過(guò)程，包括術(shù)前心理干預(yù)和術(shù)后心理干預(yù)。術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，在交談中細(xì)心觀察和評(píng)估其心理狀態(tài)，根據(jù)其心理現(xiàn)狀及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，消除對(duì)手術(shù)和療效的思想顧慮，積極配合手術(shù)治療和護(hù)理。低位直腸癌TME術(shù)后由于保留了肛門(mén)，沒(méi)有腹部腸道造口，患者心理負(fù)性情緒表現(xiàn)不是十分嚴(yán)重，但隨之而來(lái)的大便失禁仍可導(dǎo)致不同程度的負(fù)性心理，術(shù)后指導(dǎo)其積極面對(duì)，鼓勵(lì)其保持樂(lè)觀心理并積極尋求支持等措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)，同時(shí)為患者做好社會(huì)家庭支持系統(tǒng)的建設(shè)，告知家屬應(yīng)多給予患者鼓勵(lì)和支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持最佳心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.3 行為干預(yù)

3.3.1 術(shù)前行為干預(yù) ①肛門(mén)括約肌訓(xùn)練：入院第1天開(kāi)始由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者行吸氣時(shí)肛門(mén)括約肌收縮，呼氣時(shí)肛門(mén)括約肌放松的訓(xùn)練，每日2次，每次20～30次。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)食易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，多喝白開(kāi)水等與一般腸道術(shù)前準(zhǔn)備相同。遵醫(yī)囑口服甲硝唑、鏈霉素，術(shù)前3天下午口服全腸道灌洗液清空腸道，高齡、有不全腸梗阻患者根據(jù)醫(yī)囑給予口服番瀉葉和石蠟油或杜秘克導(dǎo)泄。服藥后注意觀察患者排便狀況，有無(wú)過(guò)度脫水等癥狀，觀察排出大便情況，若排出含渣大便或排出液未清亮提示腸道準(zhǔn)備未徹底，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生更換其它瀉藥；若排出呈清亮樣水液提示腸道準(zhǔn)備已充分徹底。③術(shù)前準(zhǔn)備：完善心電圖、血生化、X線片等各項(xiàng)檢查，術(shù)前1天為防止腸道準(zhǔn)備引起水、電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充液體，做好皮試、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備工作，交代患者禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)日晨給予留置胃管、尿管。

3.3.2 術(shù)后行為干預(yù) ①病情觀察：患者手術(shù)完畢回房后給予多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度等的變化，嚴(yán)密觀察腹部體征變化，觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血滲液，保持切口敷料干燥，詳細(xì)記錄并做好交接班。②引流管護(hù)理：本組所有患者均留置胃管、尿管及腹腔引流管?；颊呤中g(shù)回房過(guò)床后妥善固定各引流管，定時(shí)擠壓引流管保持引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、脫落、堵塞，密切觀察引流管引出液的顏色、性狀和量，并做好護(hù)理記錄。本組37例中35例患者腹腔引流管放置12～14天，引流量減少且未發(fā)生漏時(shí)給予拔管；胃管于術(shù)后患者無(wú)腹痛腹脹，腸蠕動(dòng)恢復(fù)有肛門(mén)排氣后拔除；導(dǎo)尿管于患者麻醉清醒后即給予夾閉至患者自感尿脹后開(kāi)放訓(xùn)練膀胱功能，術(shù)后3～4天尿液顏色、性狀、尿量正常后給予拔管。③擴(kuò)肛指導(dǎo)：術(shù)后吻合口擴(kuò)張可預(yù)防吻合口瘢痕攣縮造成的肛門(mén)狹窄，本組所有病例均于術(shù)后1周開(kāi)始定時(shí)進(jìn)行擴(kuò)肛護(hù)理，即食指戴上指套，涂上潤(rùn)滑油后緩慢插入肛門(mén)至食指第2指節(jié)或5cm左右，反復(fù)5～6次，擴(kuò)張幾次后根據(jù)情況用食指和中指同時(shí)插入肛門(mén)后兩指盡量分開(kāi)，持續(xù)30s，每周2次，擴(kuò)肛護(hù)理持續(xù)術(shù)后1～3個(gè)月，患者出院前教會(huì)擴(kuò)肛方法。④生物反饋訓(xùn)練：此訓(xùn)練主要提高患者控制排便的能力。訓(xùn)練一：每日早、中、晚、臨睡前在不影響呼吸和交談，不增加腹壓的情況下提升肛門(mén)，收縮盆底肌群并夾緊雙臀加強(qiáng)盆底肌肉力量，每一收縮持續(xù)30s，每回練習(xí)50次；訓(xùn)練二：建立肛門(mén)括約肌收縮反應(yīng)，即每次有便意時(shí)不管處于站立位或臥位，都不急于立刻上衛(wèi)生間，立即將肛門(mén)收縮持續(xù)10s以上；訓(xùn)練三：提高結(jié)腸容受糞便能力，即增加結(jié)腸的大便容受量，達(dá)到減少大便次數(shù)的目的。于每次有便意時(shí)，進(jìn)行深呼吸并將肛門(mén)收縮忍受緩解便意至下一次有便意時(shí)再解出并逐步增加間隔次數(shù)。⑤肛周皮膚護(hù)理：TME術(shù)后早期，患者由于控制排便和排便反射能力差、便質(zhì)稀、排便次數(shù)多等可導(dǎo)致肛門(mén)周?chē)つw紅腫、濕疹、糜爛以及肛門(mén)灼痛等，應(yīng)做好肛周?chē)つw護(hù)理。囑患者注意保持肛周局部皮膚清潔干燥，每次排便后用紙巾輕輕擦拭，防止用力擦拭致肛周皮膚受損，每次排便后用PP粉液坐盆15～20min。本組無(wú)一例患者出現(xiàn)肛周皮膚糜爛。⑥飲食護(hù)理：術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣、胃管拔除后即可開(kāi)始進(jìn)食，飲食應(yīng)少量多餐，從流質(zhì)到普食循序漸進(jìn)，從水→無(wú)渣流質(zhì)→少渣低纖維半流質(zhì)→低纖維流質(zhì)→普食逐步過(guò)渡，并選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、低渣“三高一低”飲食［3］。⑦吻合口漏觀察與護(hù)理：吻合口漏是TME術(shù)后主要并發(fā)癥，本組發(fā)生2例。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管引出液的顏色、量和性狀，如引流量不減少反而增加，顏色變渾濁或?yàn)槟撔砸?，并伴有糞便，可提示吻合口漏的發(fā)生。本組2例吻合口漏患者漏發(fā)生前引流管引流通暢，24h引出量均＜5ml，1例于引流第10天，1例于引流第13天引流管開(kāi)始引出黃色渾濁伴糞便液，24h量＞50ml，給予治療1～2周后量開(kāi)始減少，患者帶管出院門(mén)診換藥，29天痊愈。

3.4 出院康復(fù)教育 出院時(shí)囑患者1～3個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)，負(fù)重應(yīng)＜10kg，避免任何導(dǎo)致腹壓增加的動(dòng)作；嚴(yán)禁灌腸、肛門(mén)內(nèi)給藥。堅(jiān)持生物反饋訓(xùn)練和定期擴(kuò)肛，保持心情良好，注意休息與良好睡眠，避免過(guò)度疲勞。忌煙酒、辛辣等刺激性食物。若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛及其他不適時(shí)及時(shí)就診。定期電話隨訪，術(shù)后第1個(gè)月每周電話隨訪1次，第2個(gè)月開(kāi)始1月1次至1年。

4 小結(jié)

低位直腸癌TME患者由于對(duì)疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)的缺乏，術(shù)前術(shù)后均可出現(xiàn)不同程度心理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者實(shí)施健康宣教和心理護(hù)理干預(yù)與其術(shù)前術(shù)后的治療和護(hù)理配合程度密切相關(guān)。術(shù)前肛門(mén)括約肌訓(xùn)練、腸道和術(shù)前準(zhǔn)備等行為干預(yù)措施，術(shù)后對(duì)患者的病情觀察、引流管護(hù)理、擴(kuò)肛指導(dǎo)、生物反饋訓(xùn)練、肛周皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、吻合口漏觀察與護(hù)理，以及出院后的隨訪指導(dǎo)等對(duì)患者術(shù)后腸功能、排便反射、肛門(mén)自主控便功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

［1]伍家發(fā).低位直腸癌的保肛手術(shù)治療探討［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（4）：643－644.

［2]韋明.低位直腸癌全直腸系膜切除術(shù)吻合口漏的預(yù)防和治療［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（5）：714－716.

［3]韋瑞麗，董雪云，韋健賢，等.腹腔鏡下低位直腸癌全直腸系膜切除保肛術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（19）：40－42.