萬里紅，宋燕波，徐曉紅

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，江蘇 南京 210029 E－mail：386871944＠qq.com）

當(dāng)今隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的重癥患者得到全方位、多學(xué)科的綜合救治而康復(fù)出院，使以往醫(yī)學(xué)上的許多不可能變?yōu)榭赡?。而氣管插管行機(jī)械通氣也是臨床救治重癥患者、重大手術(shù)術(shù)中及術(shù)后呼吸循環(huán)支持、吸引痰液保持呼吸道通暢的重要方法。但術(shù)后隨著患者意識(shí)逐漸清醒，其帶給患者生理心理等方面的不適也是不可忽視的。人類身體及心理社會(huì)需求互相關(guān)聯(lián)，相互影響，當(dāng)處于負(fù)性情緒時(shí)患者對于疼痛等軀體不適感覺更為明顯，而當(dāng)軀體上的不適得不到滿足，會(huì)進(jìn)一步影響患者的心理狀態(tài)。身心的不適具有很明顯的個(gè)體差異，護(hù)理人員需對患者常見的或共性的需求做到心中有數(shù)，這樣可以最大限度地解決患者的痛苦、滿足患者的需要，并提高非語言性溝通的效率，起到事半功倍的效果，同時(shí)可以提高患者對護(hù)士的信任感和認(rèn)同感以及自身的安全感。

1 臨床資料

參與本調(diào)查的68例患者，均為2012年1～8月份入住我科的外科術(shù)后患者，包括肝移植術(shù)后18例，各種惡性腫瘤根治術(shù)后8例，多發(fā)性創(chuàng)傷外科治療術(shù)后7例，骨折后切開內(nèi)固定術(shù)后5例，膽總管探查加T管引流術(shù)后5例，腸梗阻、剖宮產(chǎn)、甲狀腺等術(shù)后25例。其中49例為計(jì)劃性轉(zhuǎn)入患者，19例為非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入患者，男46例，女22例，平均年齡60歲，插管方式均為經(jīng)口氣管插管，平均機(jī)械通氣時(shí)間42.6h。該項(xiàng)調(diào)查時(shí)間均在氣管插管拔除后72h內(nèi)進(jìn)行。

2 調(diào)查表內(nèi)容

患者的一般資料、手術(shù)科室、術(shù)中情況、轉(zhuǎn)科性質(zhì)、機(jī)械通氣時(shí)間、是否使用鎮(zhèn)靜劑、對機(jī)械通氣期間的記憶及不適感受、引起不適的相關(guān)因素、是否得到解決、其他意見或建議等。

3 結(jié)果

本調(diào)查共發(fā)放調(diào)查表68份，收回68份，22例患者對術(shù)后機(jī)械通氣期內(nèi)直至拔管無記憶，這與鎮(zhèn)靜劑的使用、被調(diào)查者的年齡及病情的危重程度等因素有密切的關(guān)系。11例患者表示對于術(shù)后的治療有心理準(zhǔn)備，無不能耐受的影響生存質(zhì)量的身心不適現(xiàn)象。51.47%（35例）的患者在機(jī)械通氣期間曾出現(xiàn)一種以上的身心不適，在計(jì)劃與非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房的患者中比例分別占46.93%（23／49）和63.16%（12／19）。經(jīng)整理分析匯總，清醒患者機(jī)械通氣期間最容易產(chǎn)生的身心不適主要表現(xiàn)在以下方面：

3.1 焦慮、憂郁、恐懼、孤獨(dú)等負(fù)性心理狀態(tài) 焦慮和憂郁是在ICU患者中較為常見的心理障礙［1］，這在非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入患者的調(diào)查中表現(xiàn)尤為明顯。大部分入住ICU的患者既往都沒有在ICU治療的經(jīng)歷，陌生的環(huán)境、對自己病情的擔(dān)心容易導(dǎo)致迷茫、焦慮等情緒，封閉的管理、沒有親人陪伴、無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交談，造成了患者的孤獨(dú)無助感，圍繞身邊的各種導(dǎo)線及管道、頻繁的儀器報(bào)警聲、醫(yī)護(hù)人員交談?dòng)懻摰泥须s聲及緊張的搶救場面，均可造成患者恐懼、煩躁的情緒，這些都是導(dǎo)致患者心理不適的因素。對于負(fù)性心理狀態(tài)的出現(xiàn)與否以及強(qiáng)烈的程度造成對不同患者的調(diào)查具有很大的差異性，患者既往的心理素質(zhì)、社會(huì)閱歷、病程長短、氣管插管時(shí)間的長短、手術(shù)前的溝通宣教都是影響患者心理的重要因素。

3.2 溝通障礙 有效的溝通是解決所有不適的基礎(chǔ)，但氣管插管時(shí)導(dǎo)致患者無法說話，由此導(dǎo)致的溝通障礙通常是影響患者最痛苦最不能適應(yīng)ICU治療因素之一。研究表明，溝通障礙時(shí)患者會(huì)體驗(yàn)更多的負(fù)面情緒反應(yīng)，導(dǎo)致睡眠、休息障礙，是焦慮和恐懼的主要原因［2］?；颊卟荒芡ㄟ^語言表達(dá)自己的意愿，因此經(jīng)常煩躁不安，常常不配合治療，并試圖自己拔管。

3.3 口咽部的干燥不適 此調(diào)查中，44.11%的患者感到因氣管插管引起口渴、嘴唇干燥、口腔脹痛、吞咽困難、牙齦疼痛等現(xiàn)象。人工氣道的建立導(dǎo)致患者無法經(jīng)口喝水進(jìn)食，而口腔一直處于開放狀態(tài)以及體溫過高等狀態(tài)又加速水分的蒸發(fā)。

3.4 擔(dān)心大小便的排泄問題 這也是容易被醫(yī)護(hù)人員忽略的常見需求，主要體現(xiàn)在有尿意，擔(dān)心無法正常解小便。部分患者從未有插尿管的經(jīng)歷或者對于尿管對尿道的刺激比較敏感，即便尿管通暢、膀胱不充盈，患者仍感覺有尿意。對于非計(jì)劃性入ICU的患者更為嚴(yán)重，患者有排尿的欲望卻感覺排不出或有尿不盡感，如果不能及時(shí)給予解釋溝通解決，極易引起患者的躁動(dòng)及尿管的意外拔出。

3.5 傷口疼痛 此組接受調(diào)查的為多種外科手術(shù)后的患者，36.80%的患者反映機(jī)械通氣期間曾出現(xiàn)不同程度的疼痛，手術(shù)的種類、傷口的大小、機(jī)體對疼痛的耐受性不同、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑使用與否及用量及使用時(shí)間的長短，導(dǎo)致疼痛出現(xiàn)的時(shí)間及患者的表現(xiàn)也各不相同。術(shù)后疼痛若得不到有效緩解，會(huì)延遲手術(shù)后損傷組織的愈合、改變免疫功能并增加患者心理壓力，進(jìn)而導(dǎo)致患者焦慮、恐懼、整體的生理和心理功能逐漸衰弱及增加健康照護(hù)成本，更會(huì)導(dǎo)致合并癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致病死率的增加［3］。

3.6 睡眠障礙 各種不良心理因素的影響，軀體上的不適及監(jiān)護(hù)室環(huán)境的影響都是造成患者睡眠障礙的原因。ICU患者基礎(chǔ)護(hù)理及定點(diǎn)治療的頻次等相對于普通病房患者較高，同時(shí)儀器的報(bào)警聲難以控制。而噪音超過60分貝就會(huì)導(dǎo)致病人煩躁不安、刺激病人的交感神經(jīng)，使心率加快、血壓升高、壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇，使病人感到抑郁、頭疼、幻覺、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)［4］。

3.7 吸痰的不適 41.17%的患者對機(jī)械通氣期間吸痰導(dǎo)致的不適留有記憶。吸痰時(shí)易引起患者劇烈嗆咳、缺氧，吸痰管選擇不當(dāng)或吸引壓力過高還可引起氣管黏膜的損傷，患者感覺極度不適，甚至有窒息感。臨床上因吸痰引起生命體征的改變常有發(fā)生，甚至導(dǎo)致心律失常、心跳呼吸驟停的例子也偶有發(fā)生。

3.8 肢體約束的不適應(yīng) 現(xiàn)今社會(huì)，越來越重視人權(quán)，注重人性化。大多數(shù)患者沒有被約束的經(jīng)歷，對于約束的理解，他們感覺像被戴上手銬，剝奪了活動(dòng)自由，自己的權(quán)利受到侵害。而家屬也可能認(rèn)為約束是一種不人性、不負(fù)責(zé)任的做法，故約束往往是患者及家屬頗有微詞的一種醫(yī)療行為，但經(jīng)過及時(shí)耐心的解釋，大部分患者及家屬都能理解并接受短期內(nèi)的肢體約束。

3.9 其他不適 擦浴及處理大小便時(shí)引起身體的暴露，動(dòng)靜脈采血引起的疼痛，出汗或疾病等原因引起的皮膚瘙癢，室內(nèi)溫度的高低，被服的厚薄，患者的臥位等也是影響患者舒適度的常見因素。

4 討論

本研究中，患者年齡大（平均60歲）、病情重，且由于鎮(zhèn)靜劑的使用，在機(jī)械通氣期間清醒時(shí)間短，也是部分患者對機(jī)械通氣期間對不適記憶缺失的重要原因［5］。為保證調(diào)查溝通的有效性，搜集到更多有效的信息，該調(diào)查選取的都是無聽力障礙的患者，但在臨床工作中，對于有聽力障礙及文化層次較低的患者更值得關(guān)注，應(yīng)提高溝通效率，盡可能地利用各種非語言性溝通方法了解他們的需求，滿足他們的合理需要。

調(diào)查的內(nèi)容大多都是主觀的感覺，影響因素很多，除了受術(shù)前的宣教訪視效果、患者的性格、受教育程度、疾病的種類、手術(shù)的性質(zhì)及創(chuàng)傷大小等因素影響外，患者既往病史長短及就醫(yī)經(jīng)歷也在一定程度上影響著患者的主觀感受。

此調(diào)查顯示，患者在機(jī)械通氣期間的體驗(yàn)有很大的個(gè)體差異，護(hù)理人員應(yīng)該考慮周全，因人施護(hù)。計(jì)劃性轉(zhuǎn)入的患者比非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入者在日后機(jī)械通氣期間的心理狀態(tài)、對治療的配合程度等方面高。對于計(jì)劃性轉(zhuǎn)入患者怎樣進(jìn)行術(shù)前宣教及術(shù)前訪視等方法使患者減少對ICU的恐懼，對于哪些可能出現(xiàn)的問題需要給予預(yù)見性的指導(dǎo)，術(shù)后怎樣對患者的情況進(jìn)行全面的評估，對于非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入的患者怎樣在各方面更好地滿足其身心需求，幫助其盡快地適應(yīng)環(huán)境，減輕身心的不適感，減少應(yīng)激反應(yīng)，平穩(wěn)地度過術(shù)后的危險(xiǎn)期，這些都是值得長期探討的問題。

［1]趙琳，楊桂華，徐文達(dá)，等.全封閉式ICU病房內(nèi)輕型患者心理因素分析及對策的護(hù)理研究［J］.中外健康文摘，2011，8（4）：236.

［2]Menzel LK.Factor related to the emotional responses of intubated patients to being unable to speak ［J］.Heart Lung，1998，27（4）：245－252.

［3]王月青.護(hù)理活動(dòng)在術(shù)后疼痛控制中的作用、存在問題及建議探討［J］.中外健康文摘，2010，35（7）：253.

［4]孫淑蘭.監(jiān)護(hù)儀給病人身心引發(fā)的傷害及護(hù)理對策［J］.護(hù)理管理雜志，2004，4（2）：34.

［5]黃英姿，楊毅，劉松橋，等.年齡對ICU機(jī)械通氣患者記憶和舒適度的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：67－69.