黃偉國(guó),龔文鋒,鄧忠南,利仕文,葉開華,蒙勤

(1.廣西欽州市東場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,廣西 欽州 535000 E-mail:myl1980916@163.com; 2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,廣西 南寧 530021; 3.廣西欽州市第二人民醫(yī)院普外科,廣西 欽州 535000)

甲狀腺大部分切除術(shù)是甲狀腺疾病手術(shù)中最常見的手術(shù)方式,由于其特殊的解剖位置及其血供異常豐富等原因,明顯增加了外科手術(shù)難度。如何預(yù)防及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生成為了廣大手術(shù)醫(yī)師追求的目標(biāo)。本研究就欽州市第二人民醫(yī)院2005～2011年對(duì)396例甲狀腺患者施行大部分切除術(shù),對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥的病例進(jìn)行了臨床分析,現(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組396例患者,男89例,女307例。年齡19～68歲,平均36.7歲,術(shù)后病理提示彌漫性甲狀腺腫39例,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥84例,甲狀腺腺瘤142例,結(jié)節(jié)性甲狀腺114例,甲狀腺癌17例。其中甲狀腺二次手術(shù)22例。

1.2 臨床方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)、甲狀腺B超、攝頸部X線片(瓦氏試驗(yàn))、檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大、心電圖檢查、喉鏡檢查、測(cè)定基礎(chǔ)代謝率。所有甲亢患者術(shù)前均嚴(yán)格給予內(nèi)科藥物治療控制甲亢癥狀及基礎(chǔ)代謝率至正常水平。本研究所有病人均采用頸叢麻醉,部分患者輔以局部麻醉。取胸骨上緣兩橫指做切口,切開舌骨下諸肌,進(jìn)入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙即可暴露甲狀腺腺體,首先緊靠甲狀腺上極分別結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈前后分支避免損傷喉上神經(jīng)外支。接著結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈和甲狀腺下靜脈,然后再盡量離開腺體背面,靠近頸總動(dòng)脈處理甲狀腺下動(dòng)脈避免損傷喉返神經(jīng)及影響切除后甲狀腺腺體殘留部分和甲狀旁腺的血供。分離甲狀腺峽部,接著采用“鉗剪交替法”切除腺體。注意腺體切除時(shí)均為甲狀腺囊內(nèi)切除[1],應(yīng)確保甲狀腺被膜的完整性。切除70%～90%腺體包括甲狀腺峽部,保留腺體背面部分,每側(cè)殘留部分約如成人拇指末節(jié)大小(3～4g)。于胸骨上窩上方另戳口放置Y型乳膠負(fù)壓管,術(shù)后引流24～48h。甲亢患者術(shù)后繼續(xù)口服復(fù)方碘溶液同時(shí)給予甲狀腺片至情況穩(wěn)定為止[2]。

2 結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)死亡病例及甲狀腺危象發(fā)生的病例。術(shù)后并發(fā)癥如下:聲音嘶啞6例,發(fā)生率為1.51%;術(shù)后再出血2例,發(fā)生率為0.50%;嗆咳及低鈣血癥各2例,發(fā)生率均為0.50%;聲音低沉3例,發(fā)生率為0.76%;呼吸困難1例,發(fā)生率為0.25%;術(shù)后復(fù)發(fā)及甲狀腺功能低下各4例,發(fā)生率均為1. 01%。并發(fā)癥經(jīng)積極處理后所有患者均恢復(fù)出院。

3 討論

甲狀腺大部分切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要有:術(shù)后出血、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺功能減退、術(shù)后復(fù)發(fā)、甲狀危象等。雖然手術(shù)技術(shù)不斷提高,但術(shù)后并發(fā)癥仍較多,出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)。如何預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床上的重要課題。結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將主要并發(fā)癥發(fā)生原因及防治措施加以分析。

3.1 術(shù)后再出血 本組2例患者發(fā)生此并發(fā)癥,均發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后引流袋引流量增多、顏色加深、切口周圍皮膚腫脹,緊急送手術(shù)室打開探查發(fā)現(xiàn)為甲狀腺中靜脈結(jié)扎線脫落1例,甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎線脫落1例,重新結(jié)扎止血后治愈。因此,術(shù)中止血完善是術(shù)后預(yù)防出血最有效的方法,對(duì)于較大較粗的血管一定要清晰解剖出血管后再結(jié)扎,結(jié)扎要讓有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行,并且血管的近心端宜雙重結(jié)扎,腺體的切面宜緊密縫合被膜邊緣,術(shù)中使用生理鹽水沖洗及囑患者咳嗽等方法發(fā)現(xiàn)潛在的出血點(diǎn),術(shù)畢常規(guī)放置引流管或引流條引流;術(shù)后常規(guī)放置無(wú)菌氣管切開包于床邊,必要時(shí)采取拆線、敞開切口、去除血腫、結(jié)扎止血等緊急措施[2]。

3.2 喉上神經(jīng)損傷 本組手術(shù)有2例患者發(fā)生嗆咳及3例患者發(fā)生聲音低沉,為術(shù)中損傷喉上神經(jīng)內(nèi)、外支以致聲帶松弛、聲調(diào)降低、嗆咳。此外,不排除為手術(shù)組織水腫、血腫壓迫及瘢痕牽拉所致。因此,術(shù)中不能將甲狀腺上動(dòng)脈及其伴行的靜脈及周圍組織遠(yuǎn)離腺體一起結(jié)扎,宜緊貼上極處理血管組織,操作輕柔,切忌術(shù)中因?yàn)槌鲅つ裤Q夾止血。

3.3 喉返神經(jīng)損傷 包括術(shù)中直接損傷及術(shù)后間接損傷:①術(shù)中直接損傷喉返神經(jīng),患者術(shù)中即刻出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀,本組有3例患者分別由于術(shù)中過(guò)度牽拉及止血過(guò)程中盲目鉗夾造成神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀,且其中1例導(dǎo)致不可逆損傷;②術(shù)后間接損傷,本組3例患者(其中2例為甲狀腺癌)術(shù)后2～3天出現(xiàn)聲音嘶啞,且于術(shù)后1周逐漸改善恢復(fù),均在半年內(nèi)恢復(fù)正常,本研究認(rèn)為該組3例患者出現(xiàn)聲音嘶啞的原因?yàn)槟[瘤較大及術(shù)中牽拉過(guò)度造成術(shù)后水腫、術(shù)后組織水腫及血腫壓迫神經(jīng)和術(shù)后纖維瘢痕形成后組織收縮導(dǎo)致[3]。因此,根據(jù)經(jīng)驗(yàn),我們采取以下措施避免喉返神經(jīng)的損傷:①分離甲狀腺下極時(shí)要緊貼甲狀腺,沿著包膜分離;②鉗夾止血時(shí)切勿盲目深入腺體的背面,忌盲目鉗夾出血點(diǎn);③術(shù)中處理腺體背面讓患者發(fā)音來(lái)了解有無(wú)聲嘶現(xiàn)象從而辨別有無(wú)喉返神經(jīng)損傷;④不可過(guò)多分離甲狀腺背面的疏松組織,盡可能行囊內(nèi)切除,保留甲狀腺下動(dòng)脈主干和后被膜及與氣管緊密相連處被膜,可有效防止喉返神經(jīng)損傷[4];⑤術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間,操作輕柔,充分創(chuàng)面止血等減輕術(shù)后水腫;⑥如不慎牽拉或鉗夾損傷喉返神經(jīng)可以局部噴灑糖皮質(zhì)激素及術(shù)后給予靜脈繼續(xù)使用1周,大部分患者恢復(fù)比較理想;⑦處理殘留斷面組織時(shí),縫線應(yīng)與神經(jīng)走行的長(zhǎng)軸保持平行,并且縫合不宜過(guò)深以致穿透背面的被膜,從而減少神經(jīng)被誤扎的概率。

3.4 甲狀旁腺損傷 本組有2例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)低鈣血癥導(dǎo)致抽搐,其中1例術(shù)中明確損傷甲狀旁腺。甲狀旁腺的損傷最常見的原因是誤切及血供障礙所致,前者所致的低鈣血癥癥狀重且為永久性的;后者多為暫時(shí)性低鈣血癥,能自愈。因此,于甲狀腺真假被膜之間緊靠甲狀腺處理血管,保留背側(cè)的包膜,就可避免甲狀旁腺的損傷,一旦誤切,即刻種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

3.5 呼吸困難 血腫壓迫、氣管塌陷、喉頭水腫等是呼吸困難的主要原因,本組1例患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀,排除血腫壓迫后經(jīng)給予地塞米松及腎上腺素治療后患者癥狀消失,考慮為喉頭水腫所致。因此,預(yù)防措施要做到創(chuàng)面徹底止血、術(shù)中注意氣管彈性,必要時(shí)可以將氣管固定于胸鎖乳突肌上來(lái)支撐氣管,避免氣管塌陷引起窒息。

3.6 甲狀腺功能低下 最常見的原因是甲狀腺組織切除過(guò)多所致,也有可能是殘留甲狀腺血供不佳導(dǎo)致,本組共有4例患者出現(xiàn)不同程度的黏液性水腫癥狀及表情淡漠、動(dòng)作遲緩等甲狀腺功能減退的癥狀,術(shù)后給予口服甲狀腺片治療。因此,預(yù)防的關(guān)鍵措施有:①切除腺體時(shí),每側(cè)的殘留部分要約如成人拇指末節(jié)大小(3～4g);②結(jié)扎下動(dòng)脈必須在其主干,使其分支與喉部、氣管、咽部的動(dòng)脈分支吻合以保證腺體的血供。

3.7 術(shù)后復(fù)發(fā) 本組4例術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),最常見原因?yàn)榍谐^(guò)少,殘留腺體過(guò)多。因此,切除兩側(cè)大部分腺體,同時(shí)切除峽部,并結(jié)扎兩側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈都是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。對(duì)于復(fù)發(fā)者,再次手術(shù)困難度較大,容易損傷神經(jīng)及旁腺,因此多采取非手術(shù)治療。

綜上所述,針對(duì)這些并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,施行甲狀腺大部分切除術(shù)時(shí)必須做到三點(diǎn):嚴(yán)格止血、保護(hù)甲狀旁腺及避免損傷神經(jīng)。輕柔的操作及熟悉甲狀腺的局部解剖,是達(dá)到良好手術(shù)效果及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:822.

[2] 黃家駟.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 1130-1132.

[3] 姜修敏,姜志建,劉彥中,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)式改進(jìn)及體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2003,12(1):13.

[4] 樊翌明,李榮,高焱明,等.青少年甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防(附70例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志, 1997,17(2):94-95.