陳小玲

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院神經內科,廣西 欽州 535000 E-mail:cxl2874219@163.com)

腦過度灌注綜合征(CHS)是腦血管狹窄支架置入術后一種常見而嚴重的并發(fā)癥,常表現(xiàn)為頭痛、局部性和(或)全身性震顫,嚴重者可出現(xiàn)治療側腦出血[1]。多發(fā)生在術后3周內,也有時間更長的報道。隨著頸動脈成形和支架植入術的廣泛開展,相關的病例報道逐漸增多。其術后的發(fā)生率在1.1%～6.8%之間。本院神經內科自2007年11月開展全腦血管造影以來,先后為12例患者行腦血管狹窄支架置入術,其中1例出現(xiàn)CHS,經及時處理及精心護理,患者癥狀消失,康復出院?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者,男,67歲。因反復頭暈,右側肢體活動無力1個月擬診短暫性腦缺血發(fā)作入院。既往有高血壓病史多年,不規(guī)則服藥治療,有高血脂,無糖尿病病史。入院查體:病人神志清,血壓23.99/13.33kPa,心肺檢查正常,四肢肌張力正常,肌力5級。輔助檢查:頸內血管B超示兩側頸內動脈粥樣硬化斑塊形成,左側頸內動脈起始部次全閉塞,TCD示左側頸動脈血流速較右側頸動脈低,頭顱MRI示顱內半卵圓中心多發(fā)性腔隙性腦梗死,DSA腦血管造影證實為大腦主干血管狹窄,左側頸動脈起始部次全閉塞。擬行全腦血管造影支架置入術,予完善術前各項治療:常規(guī)口服腸溶阿司匹林100mg,每天1次,低分子肝素鈣5 000IU每12h 1次腹壁下皮下注射,術前3天每天微泵輸入尼莫同10mg(0.5mg/h)等。在局麻下行全腦血管造影支架置入術,手術順利。術后持續(xù)微泵輸入尼莫同10mg(0.5～1mg/h),口服腸溶阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg,每天1次。嚴格控制血壓,監(jiān)測生命體征,做好全腦血管造影圍手術期護理?；颊哂谛g后第3天出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作,查血壓23.46/13.06kPa,呈嗜睡狀。急查頭顱MRI和入院前頭顱MRI結果對比基本一致,頸部血管B超示左側頸動脈支架血流通暢,TCD示左側頸動脈血流速較右側頸動脈高,復查凝血功能正常,考慮CHS,立即給予20%甘露醇125ml快速靜脈點滴,Q12h 1次,吸氧、控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、依達拉奉清除自由基等處理,2天后患者癥狀消失,連續(xù)觀察1周后癥狀無發(fā)作,康復出院,院外隨診1個月無發(fā)作。

2 護理體會

2.1 心理護理 術前向患者及家屬解釋腦血管造影及治療的必要性、手術方式及注意事項,教會患者自我放松的方法,針對個體情況進行針對性心理護理,消除患者的顧慮及緊張情緒,以取得其良好的配合,使手術順利進行。

2.2 術前常規(guī)準備 術前做好血、肝、腎功能,出凝血時間、血糖及心電圖、頸部血管B超、TCD、MRI等各項檢查,以了解患者的全身情況,做好全面的術前評估,排除造影劑的禁忌證。術前囑患者禁食、禁飲6h,行碘過敏試驗、雙側腹股溝及會陰部區(qū)備皮,訓練患者床上大小便等。

2.3 術前用藥 術前常規(guī)測量血壓,若血壓過高則給予降壓,以穩(wěn)定病情。術前30min遵醫(yī)囑給予魯米那0.1g肌肉注射,并于插管的對側肢體建立留置針靜脈通道。

2.4 術后護理

2.4.1 病情觀察 術后給予24h心電監(jiān)護,注意心率、心律、血壓變化。加強巡視,嚴密觀察神經系統(tǒng)癥狀如神志、生命體征、瞳孔及肢體活動等,觀察原發(fā)癥狀有無加重及是否有新發(fā)癥狀出現(xiàn)。如患者出現(xiàn)額顳部、眼眶周圍的搏動性頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作等癥狀時,應警惕CHS發(fā)生,立即報告醫(yī)生,給予相應處理。

2.4.2 控制血壓 密切觀察血壓變化,嚴格控制血壓,血壓控制在16.00～18.66/9.33～12.00kPa,避免波動范圍過大,偏低或偏高都可能出現(xiàn)CHS。術后及時遵醫(yī)囑補充液體,囑病人多飲水及進食易消化的食物,避免血壓過低。囑患者保持情緒穩(wěn)定,避免使血壓升高的各種因素,如屏氣、劇烈咳嗽、用力排便、打噴嚏等誘發(fā)因素。同時準備好搶救藥物和器材,以備急用。

2.4.3 癥狀護理 頭痛是CHS最常見的早期癥狀,往往先于癲癇出現(xiàn)。注意觀察患者頭痛的部位、性質、持續(xù)時間,是否伴隨嘔吐。如出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐頻繁、煩躁不安和意識遲鈍、嗜睡、雙側瞳孔不等大、血壓急驟升高、脈搏緩慢,即為腦疝前驅癥狀,應及時通知醫(yī)生,給予搶救處理。出現(xiàn)癲癇發(fā)作時,應做好安全護理,防止墜床、外傷、窒息等護理并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.4 穿刺部位的觀察及護理 因術中使用肝素,穿刺部位不易止血,術后穿刺部位用彈力繃帶加壓包扎8h,右下肢制動、保持肢體伸直8～12h,囑患者絕對臥床休息24h方可下床活動,避免劇烈咳嗽,床上大小便、床上活動時應按壓穿刺點,以免穿刺部位出血。注意觀察穿刺部位是否有滲血、血腫及瘀斑,觀察術側足背動脈搏動情況及皮膚溫度,若穿刺部位滲血應及時處理。鼓勵患者多飲水,以促進造影劑排泄,減輕對腎臟的損害。

2.4.5 藥物護理 患者術后給予抗凝治療,抗凝期間應定期檢查患者凝血象,以便監(jiān)測患者凝血功能的變化,及時調整抗凝藥物的劑量,同時注意觀察患者有無出血傾向,如有無皮膚出血點、傷口滲血、牙齦出血及黑便等。為避免遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生,術后常規(guī)應用尼莫同,靜脈輸注尼莫同時要用輸液泵,輸入速度一般為0.5～1.0mg/h,或根據血壓調整輸入速度,嚴密觀察血壓變化,以防血壓驟降。

2.4.6 出院指導 患者出院時將醫(yī)生書寫的出院記錄黏帖于門診病歷上,里面有詳細的住院經過、出院后注意事項、出院帶藥及病房和醫(yī)生的聯(lián)系電話,出院時交給患者,以便聯(lián)系。囑患者堅持服用阿司匹林、氯吡格雷及降壓藥物,不能隨意停服或漏服。定期監(jiān)測血壓變化,注意有無出血傾向,例如鼻出血、牙齦出血、皮下出血等;告知患者不要用力按摩頸部和頭部,防止支架塌陷。注意休息,勞逸結合,平衡飲食。定期復診(術后1、3、6個月),復查頸部血管彩超、TCD,觀察手術效果。同時,告知患者若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作及局部神經功能缺損等CHS先兆癥狀時應及時就診。

3 CHS的救治

當可疑發(fā)生CHS,如偏側頭痛、血壓急劇上升、癲癇發(fā)作及局部神經功能缺損(偏癱、失語)等時,應及時行頸部血管B超、TCD、MAI灌注成像檢查,一旦確診,立即給予脫水降顱壓、降血壓、吸氧、心電監(jiān)護,絕對臥床休息等對癥處理。本例患者在出現(xiàn)CHS時,由于及時發(fā)現(xiàn)并正確處理,病情迅速好轉,最后康復出院。

4 討論

CHS是一種病死率和致殘率較高的并發(fā)癥。其發(fā)病機制與長期血流灌注導致的腦血管自動調節(jié)功能混亂有關。CHS的發(fā)生是由于血管狹窄被突然解除后腦血流量增高所致,特別對于高度狹窄血管的支架置入可能會導致灌注區(qū)的急性過度灌注[2]。況且,頸動脈狹窄術后患者動脈血管狹窄的改善程度與支架置入前頸動脈狹窄的程度呈正相關關系[3]。為預防并早期發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥的發(fā)生,術前應做好全面評估,術中嚴密監(jiān)護,術后充分控制血壓,密切觀察病情變化,及時行頸部血管B超、TCD、MRI灌注成像檢查評估局部血流。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況,應高度警惕此種并發(fā)癥的發(fā)生,積極給予相應的搶救處理,以減少病死率和致殘率,提高手術成功率。

[1] 李艷紅,姜衛(wèi)劍.頸內動脈狹窄血管重建術后過度灌注綜合癥[J].國家外科學:腦血管疾病分冊,2004,12(5):330 -333.

[2] 李森茂,凌峰,繆中榮,等.頸動脈狹窄內支架治療并發(fā)癥臨床分析[J].中國腦血管病雜志,2005,2(2):56-61.

[3] 王君,李保民,李生,等.頸動脈支架置入術后血流動力學變化的相關因素分析[J].中國現(xiàn)代神經疾病雜志,2005,5 (2):88-92.