鐘柳育

(廣西南寧市人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心,廣西 南寧 530022 E-mail:837094331@qq.com)

所謂女性圍絕經(jīng)期是指:在女性的整個(gè)生命周期里,其卵巢功能由活力旺盛的狀態(tài)逐漸過(guò)渡到衰退甚至完全消失的這段時(shí)期,一般包括絕經(jīng)前一年、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后一年時(shí)間[1]。女性的各個(gè)身體器官正常都有由盛至衰的過(guò)程,而卵巢是女性體內(nèi)衰退最早的器官。由卵巢功能衰退所導(dǎo)致的體內(nèi)雌激素水平不足,而引發(fā)了各種癥狀,給此期間的女性生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、心血管疾病等某些器質(zhì)性的病變或者功能障礙[2]。

激素替代療法(Hormone replacement therapy,HRT)是針對(duì)女性圍絕經(jīng)期卵巢功能衰退,相關(guān)激素分泌不足的一種治療方法,主要是補(bǔ)充雌激素,同時(shí)還可根據(jù)情況補(bǔ)充孕激素,以解決與雌激素及孕激素不足導(dǎo)致的相關(guān)健康問(wèn)題[3]。

HRT從首次提出到至今已有八十多年的歷史了,期間人們對(duì)這種治療方法存在著頗多的爭(zhēng)論,而爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題是其治療時(shí)的利弊問(wèn)題。我們對(duì)激素替代療法近五年的進(jìn)展情況做一綜述,旨在粗略地整理出關(guān)于激素替代療法利弊關(guān)系,為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供參考。

1 HRT的給藥途徑

HRT治療方法通過(guò)多年的發(fā)展,其藥物種類劑型較為齊全,給藥方法多種多樣可適合不同人群需要。目前常用的幾種給藥方法有:①口服用:孕激素和黃體激素口服制劑。②陰道用:雌激素乳膏或陰道栓劑。③貼劑:貼在身體下部,雌激素可透過(guò)皮膚吸收。④皮膚下植入:由醫(yī)生在皮下植入,需要時(shí)更換。⑤注射:由醫(yī)生注射。⑥綜合使用:可采用不同的給藥方法綜合治療。⑦其他治療方式,如膠劑。所有治療方法均需在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用,并定期檢查,根據(jù)檢查指標(biāo)調(diào)整劑量或給藥方法。

2 HRT的優(yōu)勢(shì)論

2.1 調(diào)整圍絕經(jīng)期女性在絕經(jīng)期間的月經(jīng)周期紊亂 圍絕經(jīng)期女性因卵巢功能低下,雌激素的分泌減少,導(dǎo)致一系列泌尿生殖系統(tǒng)的疾病,HRT可補(bǔ)充適當(dāng)?shù)募に?緩解雌激素低下的狀況,提高圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量。

2.2 緩解及消除圍絕經(jīng)期癥狀 通過(guò)多年的臨床使用證實(shí),采用HRT治療,可有效地改善女性圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀,如快速有效地消除患者的潮熱、出汗、偏頭痛、血壓波動(dòng)、眩暈、眼干癥、陰道干澀、尿失禁、尿頻、外陰瘙癢、尿路感染、情緒不穩(wěn)定、失眠乏力、抑郁、焦慮、性欲減退、記憶力下降等情況。這是HRT治療最大的優(yōu)勢(shì)所在[4]。

2.3 緩解及防止骨質(zhì)疏松癥 雌激素水平降低是引起絕經(jīng)婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松最為主要的原因,這一觀點(diǎn)已得到了大家的肯定。有研究資料顯示,孕激素的缺乏與絕經(jīng)后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥之間存在一定的聯(lián)系。HRT可增加骨密度,起到延緩及阻止絕經(jīng)后婦女骨的快速丟失,防止及改善骨質(zhì)疏松,在用HRT治療同時(shí),增加鈣的攝入量,以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的平衡[5]。

2.4 防止老年性癡呆 近年來(lái)有研究表明,絕經(jīng)后婦女應(yīng)用HRT治療能對(duì)中樞神經(jīng)起保護(hù)作用,能增加腦血流,增加糖被腦的利用,刺激神經(jīng),減少腦貧血引起的腦損傷,增加語(yǔ)言記憶,可以降低老年癡呆的發(fā)病危險(xiǎn)[6～9]。

2.5 防治抑郁癥 預(yù)防和治療絕經(jīng)期婦女抑郁癥。

2.6 治療卵巢早衰 對(duì)于卵巢早衰和子宮切除的婦女卵巢早衰者,使用HRT對(duì)治療疾病及生理和心理上均有益。

3 HRT弊端論

3.1 HRT增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 有學(xué)者[10,11]于2006年經(jīng)過(guò)研究指出,長(zhǎng)期采用HRT治療對(duì)患者有增加患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。這和我國(guó)很多學(xué)者報(bào)道的HRT可以降低心血管疾病的發(fā)生率相悖。

3.2 HRT致癌 HRT致癌的研究資料非常多,2010年歐盟發(fā)布了第三版的激素替代療法核心藥品特性概要。其修訂依據(jù)來(lái)自于女性健康倡導(dǎo)(WHI)的試驗(yàn)結(jié)果,該實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)HRT治療患者中,出現(xiàn)了更多的心臟病、靜脈血栓栓塞、中風(fēng)及乳腺癌病例,同時(shí)百萬(wàn)女性研究(MWS)試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)了HRT治療患者中有更多的卵巢癌病例和更多乳腺癌病例。

3.3 體重問(wèn)題 如使用HRT時(shí)發(fā)現(xiàn)有體重增加現(xiàn)象出現(xiàn),應(yīng)考慮減少雌激素的用量,并結(jié)合相關(guān)的鍛煉措施及飲食控制措施。

3.4 HRT導(dǎo)致陰道出血 臨床大量研究表明,采用各種不同的HRT方案治療后,約有1/3的婦女會(huì)出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則出血,該種情況較常發(fā)生在采用HRT治療的2～3個(gè)月內(nèi),若能堅(jiān)持HRT治療,出血量及頻次將會(huì)逐漸減少;但若是采用序貫治療,則應(yīng)詢問(wèn)患者使用的時(shí)間,并通過(guò)增加孕酮?jiǎng)┑牧炕蛱砑哟萍に氐膭┝?可使陰道出血狀況逐步好轉(zhuǎn)。通過(guò)上述措施仍然未能改善出血,應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的影響因素儀器檢查及組織活檢以進(jìn)一步探明病因。

3.5 中風(fēng) 采用HRT治療會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的增加。

3.6 膽囊疾病 采用HRT治療會(huì)導(dǎo)致患膽囊疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

4 衛(wèi)生管理者對(duì)HRT的態(tài)度

4.1 我國(guó)衛(wèi)生部門對(duì)HRT的態(tài)度 我國(guó)從20世紀(jì)70年代開(kāi)始采用HRT進(jìn)行治療,經(jīng)過(guò)三十多年的發(fā)展,已積累了很多的臨床經(jīng)驗(yàn)。衛(wèi)生部于2003年發(fā)布了性激素補(bǔ)充療法臨床應(yīng)用指南,明確規(guī)定了HRT的適應(yīng)證(絕經(jīng)相關(guān)癥狀、泌尿生殖道萎縮、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥),規(guī)定了8項(xiàng)禁忌證,7項(xiàng)慎用證,同時(shí)規(guī)定了治療的合適時(shí)機(jī)、流程等。該指南較為完整地體現(xiàn)了HRT治療的全面情況。但是,我國(guó)并沒(méi)有專門的組織實(shí)施臨床應(yīng)用的再評(píng)估。

4.2 歐盟對(duì) HRT的態(tài)度 歐盟自2001年開(kāi)始,定期對(duì)激素替代療法藥品的核心藥品特性概要進(jìn)行更新和修訂。最近一次的激素替代療法核心藥品特性概要更新及修訂于2010年發(fā)布,為第三版修訂[13]。其更新修訂的證據(jù)主要來(lái)自于女性健康倡導(dǎo)(WHI)試驗(yàn)及百萬(wàn)女性研究(MWS),同時(shí)還包括對(duì)HRT患者的冠心病與乳腺癌的重要薈萃分析,及有關(guān)中風(fēng)、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的觀測(cè)資料。該版增加了易栓癥(thrombophilic disorders)作為HRT的禁忌證;添加或者修改了早絕經(jīng)、雌激素單一療法所導(dǎo)致的乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、靜脈血栓栓塞及冠心病的風(fēng)險(xiǎn)警告。改版藥品特性概要更為明確地表示,對(duì)于大部分年齡在60歲以上的女性來(lái)說(shuō),采用HRT治療的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)大于其獲得的收益,但早絕經(jīng)期間采用HRT的風(fēng)險(xiǎn)比較低。另外,改修訂更新版還采用更加明確的證據(jù)來(lái)證明:行子宮切除術(shù)的婦女采用單一雌激素替代療法較采用雌激素和孕激素相結(jié)合的療法風(fēng)險(xiǎn)低。

5 HRT遵循的原則

綜上所述,HRT可顯著提高圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量,其仍然是臨床首選治療圍絕經(jīng)期綜合征的療法。雖然HRT治療的利弊爭(zhēng)論一直沒(méi)有斷過(guò),但是總的來(lái)說(shuō),掌握好以下幾條原則,可以最大程度地降低其不利因素,同時(shí)盡量發(fā)揮其良好的治療作用[14,15]。①掌握好 HRT的治療時(shí)機(jī):原則為早期、短期應(yīng)用;②掌握好HRT的適應(yīng)證:圍絕經(jīng)期綜合征臨床癥狀明顯且雌激素水平降低者;③排除各種標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的禁忌證:有血栓性疾病、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌高危因素者,出現(xiàn)不明原因的陰道出血者,心、肝、腎等器官功能障礙者;④實(shí)施個(gè)體化的用藥方案;⑤遵循“最低有效劑量”原則;⑥加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及隨訪,出現(xiàn)異常情況,立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。上述措施可以有效地減少HRT不良反應(yīng)的發(fā)生概率。

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