陳紅,劉玉敏

(寧夏回族自治區(qū)銀川市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,寧夏 銀川 750001 E-mail:zlsh62@163.com)

腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。為了使手術(shù)視野暴露良好,常需將患者置于各種不同的體位。體位改變一方面影響呼吸循環(huán),另一方面身體的負(fù)重點(diǎn)或支撐點(diǎn)發(fā)生了變化,在CO2氣腹影響的基礎(chǔ)上,如果體位安置不當(dāng),將對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利的影響,甚至神經(jīng)組織損傷。正確、合適的體位有利于手術(shù)的順暢進(jìn)行和患者的醫(yī)療安全。

1 手術(shù)體位對(duì)機(jī)體的影響

1.1 對(duì)呼吸的影響 氣腹和腹腔臟器隨著體位改變壓迫膈肌減少功能殘氣量;助手壓迫胸壁或腹部影響肺通氣,從而導(dǎo)致通氣/血流比值失調(diào),發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留。

1.2 對(duì)循環(huán)的影響 在麻醉狀態(tài)下體位改變可致血液重新分配,頭低腳高位時(shí)有利于靜脈血液回流,增加心臟前負(fù)荷;在頭高腳低位時(shí)回心血量減少,容易發(fā)生低血壓。

1.3 其它方面的影響 頭低腳高位時(shí)腦血管阻力增加,不利于腦血流灌注,對(duì)腦水腫病人十分不利。并且頭低腳高位時(shí)容易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流。

2 手術(shù)體位的安置

正確安置手術(shù)體位可以最大限度地增加手術(shù)的視野。腹腔鏡手術(shù)的體位一般需要在仰臥位、截石位的基礎(chǔ)上輔以頭低位、頭高位或左右傾斜位。

2.1 仰臥位

2.1.1 水平仰臥位 ①頭部墊枕有利于頸部肌肉放松和血液回流。②上肢伸直自然放在身體一側(cè),用中單固定肘關(guān)節(jié)。③雙膝下放一軟枕墊,使膝和髖部適當(dāng)屈曲,有利于腹壁肌肉放松、避免雙下肢伸直時(shí)間過長(zhǎng)引起神經(jīng)損傷。④腿部約束帶固定在膝關(guān)節(jié)以上3～5cm處,松緊度以容納一手指為宜,避免過緊壓迫窩血管和神經(jīng)。⑤足部不能用重被褥覆蓋,同時(shí)避免器械盤壓在下肢。

2.1.2 頭高腳低位 在水平仰臥位的基礎(chǔ)上頭高腳低位,頭高不能超過30°。足底需要支撐架支撐,避免身體下滑導(dǎo)致體位移動(dòng)。該體位有利于上腹部臟器借重力移向盆腔,使得上腹部暴露空間增大。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在此體位的基礎(chǔ)上再左側(cè)傾斜10°～15°,可以暴露膽囊床的空間[1]。

2.1.3 頭低腳高位 在水平仰臥位的基礎(chǔ)上頭低腳高位,頭低不能超過25°,為了避免身體下滑,肩部需要用支撐架支撐固定。支撐架支撐在鎖骨中部,并且用厚棉墊墊襯。婦科腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)等多用此體位。

2.2 截石位

2.2.1 傳統(tǒng)截石位 ①臀部下方墊一防水床單,防止消毒液浸濕床單。②患者髖關(guān)節(jié)屈曲、外展45°,兩腿分放在兩側(cè)擱腿架上,托腿板關(guān)節(jié)面對(duì)窩。③小腿自然下垂,小腿上方及膝關(guān)節(jié)用寬布帶固定。截石位加頭低位容易導(dǎo)致身體下滑,需要在肩部用支撐架支撐固定。

2.2.2 改良截石位 改良截石位的體位并發(fā)癥少,可避免過度屈髖對(duì)呼吸循環(huán)的不良影響。與傳統(tǒng)截石位不同之處有:①根據(jù)病人的大腿長(zhǎng)度調(diào)節(jié)腿架的高度。②病人兩腿分開外展呈90°,同時(shí)屈髖、屈膝各90°。③小腿肌肉豐滿處放在拖板上處于水平位置,其它方面與傳統(tǒng)截石位相同。

3 與體位相關(guān)的并發(fā)癥

3.1 通氣不足 頭低腳高位較為常見,表現(xiàn)為缺氧或CO2潴留。因此,腹腔鏡頭低位手術(shù)時(shí),特別重視呼吸力學(xué)和氧分壓的變化,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理[2]。

3.2 低血壓 頭高腳低位導(dǎo)致回心血量減少,容易發(fā)生低血壓。此外,體位突然改變也可導(dǎo)致血壓劇降。截石位放腿時(shí),應(yīng)先放一側(cè)下肢,觀察血壓后再放平另一側(cè)下肢。

3.3 臂叢神經(jīng)損傷 上肢外展大于90°容易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為術(shù)后上肢發(fā)麻、疼痛。常見于手術(shù)醫(yī)生靠在托手板使上肢過度外展。其次,頭低腳高位時(shí)病人肩部沒有支撐,在重力作用下患者向頭側(cè)滑動(dòng),導(dǎo)致臂叢神經(jīng)過度牽拉損傷神經(jīng)。

3.4 腓神經(jīng)損傷 仰臥位時(shí)腿帶在膝關(guān)節(jié)處固定過緊;截石位時(shí)膝關(guān)節(jié)放置不當(dāng)、束帶固定過緊、助手壓迫膝關(guān)節(jié),均可導(dǎo)致神經(jīng)受壓。表現(xiàn)為術(shù)后小腿外側(cè)皮膚感覺喪失、踝關(guān)節(jié)不能背屈、行走時(shí)足尖下垂。

3.5 骶骨壓瘡 多見于在截石位下長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。應(yīng)在臀部下方墊一防水床單,保持臀部清潔干燥,必要時(shí)在臀部下方墊一小軟枕。

[1] 邵如慶,張愛榮,盧德高.電視腹腔鏡手術(shù)入門[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1999:53.

[2] 郝冬,張錦.腹腔鏡手術(shù)不同體位變化對(duì)呼吸力學(xué)的影響[J].世界華人消化雜志,2011,19(6):650-653.