蔡鋒雷，吳秀珍，鮑 臻，李紹青

(1.第四軍醫(yī)大學訓練部，陜西西安 710032;2.總裝備部第26基地 教導大隊，陜西渭南 714012)

國外醫(yī)學教育

淺談美國醫(yī)學教育改革及其特點

蔡鋒雷1，吳秀珍2，鮑 臻1，李紹青1

(1.第四軍醫(yī)大學訓練部，陜西西安 710032;2.總裝備部第26基地 教導大隊，陜西渭南 714012)

醫(yī)學教育改革是一項復雜的系統(tǒng)工程，其本質和核心是教育理念的轉變。自20世紀初以來，美國醫(yī)學教育逐漸成為了世界先進醫(yī)學教育的典型代表。本文在研究和梳理其改革發(fā)展歷程的同時，對其改革的動因和特點進行了分析探討，以期對我們進行醫(yī)學人才培養(yǎng)模式和課程內容體系改革有所啟示。

美國醫(yī)學教育;改革;特點

醫(yī)學教育改革是一項復雜的系統(tǒng)工程，是不同社會時期多種因素相互作用的過程，也是沖突掙扎、曲折發(fā)展的過程。當代美國醫(yī)學教育是世界先進醫(yī)學教育的典型代表，研究和了解美國醫(yī)學教育改革歷程，更新教育理念，吸取經(jīng)驗教訓，對于我國醫(yī)學教育改革發(fā)展具有重要的借鑒意義。

1 改革歷程

美國醫(yī)學教育改革大致分兩個主要階段[1]。

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學教育階段

1629年至1870年，分為帶徒培訓(1629年-1765年)和早期醫(yī)學院課程體系(1765年-1870年)兩個時期。

帶徒培訓時期。當時，由于受社會生產(chǎn)力和科學技術水平的限制，人類對客觀世界和醫(yī)學知識認識不足，認為生命與健康是上帝所賜[2]。雖然當時出現(xiàn)了醫(yī)師，但人們患病后主要應對手段是求神問卜，很少求醫(yī)。醫(yī)生如同工匠一樣，其醫(yī)療知識主要來自經(jīng)驗。開始于1629年的帶徒培訓，主要以口頭和自學形式傳授醫(yī)學知識，沒有正規(guī)的課程教學，是此期美國醫(yī)生培訓的主要途徑。

早期醫(yī)學院時期。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，1765年美國創(chuàng)建了第一所醫(yī)學院——費城大學醫(yī)學院，之后金斯學院醫(yī)學院、哈佛大學醫(yī)學院、霍普金斯醫(yī)學院等相繼成立，培訓過程由以往分散、隨意的形式轉變?yōu)橛薪M織、有計劃的活動，醫(yī)學院課程教學逐步取代師徒培訓成為醫(yī)學教育的主導。但是，醫(yī)學院的教學幾乎是說教式的，沒有一所醫(yī)學院把臨床實踐教學作為教學計劃的核心內容。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學教育階段

自1870年至今，分為現(xiàn)代醫(yī)學課程體系初步創(chuàng)立(1870年-1910年)、穩(wěn)步發(fā)展(1910年-1950年)、全面改進(1950年-1980年)和“為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生”(自1980年至今)四個時期。

初步創(chuàng)立時期。1870年后，美國醫(yī)學教育開始了持續(xù)的創(chuàng)新性改革，醫(yī)學院規(guī)模迅速擴大，教育理念、課程體系、教學內容和方法手段不斷發(fā)展。1871年，哈佛大學醫(yī)學院成功地進行了醫(yī)學院改革，以實驗教學為標志的課程體系開始確立。1893年，美國醫(yī)學史上最重要的改革成果:霍普金斯醫(yī)學院建立，其最顯著的成就在于臨床教學，其臨床見習制度被稱為美國醫(yī)學教學歷史上最重要的教改成果。實驗教學之于基礎學習，臨床見習之于臨床學習，美國醫(yī)學教育發(fā)生了質的變化，現(xiàn)代醫(yī)學教育課程體系初步建立。

穩(wěn)步發(fā)展時期。1905年美國醫(yī)學院協(xié)會(AMMC)發(fā)布了《四年制醫(yī)學課程建議標準》，1910年美國卡內基基金會(CCNY)與醫(yī)學教育委員會(CME)聯(lián)合出版了著名的《弗萊克斯納報告》，現(xiàn)代醫(yī)學課程體系得到了穩(wěn)步發(fā)展，美國逐步取代歐洲成為了全球醫(yī)學教育的權威和圣地。以后雖然沒有出現(xiàn)重大的課程和教學模式改革，但隨著美國開始全面推行醫(yī)生執(zhí)照制度，教學活動被程序化、結構化和正規(guī)化，以學科為基礎的課程教學模式得以全面推廣，有效地保障了醫(yī)學教育質量。

全面改進時期。第二次世界大戰(zhàn)以后，為了與社會經(jīng)濟、醫(yī)學科學和衛(wèi)生服務需求相適應，醫(yī)學課程改革在美國風起云涌，增設了細胞生物學、分子生物學、行為科學等一系列新課程，課程結構進一步優(yōu)化，開始實行“核心和選修相結合”的課程制度，探索創(chuàng)立了在世界醫(yī)學教育中具有劃時代和里程碑意義的兩種全新的課程教學模式:“以器官系統(tǒng)為基礎的學習(OSBL)”和“以問題為基礎的學習(PBL)”。同時為適應人類認識疾病從“生物學”模式向“生物-心理-社會”模式的轉變，初級保健教育、人文社科教育得到了重視和加強。

“為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生”時期。20世紀80年代是美國醫(yī)學教育改革發(fā)展的一個極其重要的轉折點，針對醫(yī)學課程體系存在的問題和社會醫(yī)療需求的變化，美國醫(yī)學教育界對醫(yī)學教育進行了重新審視和反思，提出了《醫(yī)學教育的未來方向》、《為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)生的普通專業(yè)教育(GPEP)》等一系列重要報告，進一步明確了醫(yī)學教育目的，強調了醫(yī)療實踐教學的連續(xù)性，極力主張培養(yǎng)學生自主學習和解決實際問題的能力，為美國醫(yī)學教育改革發(fā)展指明了方向。絕大多數(shù)醫(yī)學院校從“教什么”到“怎么教”都發(fā)生了深刻變化。哈佛大學醫(yī)學院開展了現(xiàn)代醫(yī)學課程體系建立以來最為輝煌的課程改革——“新途徑(New Pathways)”項目，對世界醫(yī)學教育產(chǎn)生了重大影響。

2 特點分析

課程改革是醫(yī)學教育改革的核心，是推動美國醫(yī)學教育發(fā)展的最根本要素。其改革發(fā)展的歷史實質上是醫(yī)學教育不斷適應時代發(fā)展要求、不懈追求進步主義醫(yī)學教育理想的過程，也是醫(yī)學教育理念和教學模式轉變的過程。主要特點有:

注重教育理念的先進導向?！白鲋袑W(Learning by Doing)”是美國現(xiàn)代醫(yī)學教育和課程改革一直堅持的基本理念。1871年，哈佛大學在醫(yī)學課程改革中特別強調實驗教學，時任校長艾略特指出:“科學原理更容易被那些親身體驗的人所掌握，而不是道聽途說者”[3]。1880年，比林斯提出:“現(xiàn)代高等教育的一個重要組成部分是教人們如何增長知識，而達到此目的的最好方法就是去實踐，并要推動學生去實踐”[4]?！白鲋袑W”主要在于培養(yǎng)學生三個方面的能力，即批判能力、自學能力和處理未知事件的能力。這一理念在PBL教學、早期接觸臨床、初級保健教育、導師制和標準化患者的應用等美國醫(yī)學教育改革中得到了充分體現(xiàn)。

注重教學目標的平衡統(tǒng)一。美國醫(yī)學教育始終堅持理想和現(xiàn)實的平衡統(tǒng)一，既追求進步主義教育理念，強調對學生思維能力、創(chuàng)新能力、自學能力及人文素質的全面培養(yǎng)，促進學生全面發(fā)展;又根據(jù)社會現(xiàn)實需求，要求學生必須掌握基本知識和專業(yè)技能。理想性是指對先進教育理念的一種追求，是教學的永恒目標;現(xiàn)實性是指按醫(yī)療衛(wèi)生實際需求組織教學，是教學的短期目標。著名的GPEP報告強調了理想性:教師應像強調獲得知識一樣，強調學生獲得技能、價值觀和態(tài)度;應鼓勵學生參與教育活動，而不是讓學生成為事實知識的被動接受者。同時也注重了現(xiàn)實性:要制定明確的臨床實踐評定標準，確定未來醫(yī)生所需要的基本知識和基礎技能方面的要求。

注重學科知識的系統(tǒng)整合。1950年前，美國醫(yī)學院主要還是以學科為基礎的課程教學模式。醫(yī)學教育家斯蒂文教授在《課程的疾病》一文中，曾深刻分析了當時存在的9種弊病，如分科過細、內容膨脹、課程脫節(jié)、知識割裂等。隨著認知心理學對醫(yī)學教育認識的加深，1952年西余大學醫(yī)學院率先推出了“以器官系統(tǒng)學習為基礎”的課程改革計劃，跨學科組織教學的模式逐漸被全美醫(yī)學院所接受。這種整合，從范圍上來看，主要包括基礎學科的整合、臨床學科的整合、基礎與臨床學科的整合及醫(yī)學科學與社會人文科學的整合;從形式上來看，主要有PBL教學、多學科綜合教學、醫(yī)學綜合實驗、多?？婆R床見習、多站點臨床綜合知識和技能考核[5]等。

注重專業(yè)人文的有機融合。學者羅賓教授從教育哲學的角度認為，現(xiàn)代醫(yī)學教育主要來自兩個方面:一是科學決定論;二是人道主義。這一思想要求醫(yī)學教育不僅要重視醫(yī)學專業(yè)教學，還要重視社會和人文科學教育。隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學模式被逐漸認可，美國眾多醫(yī)學院日益重視社會和人文科學教育，并貫穿于醫(yī)學教育的全過程。GPEP報告指出:缺乏人文、社會科學基礎的學生，在醫(yī)學生涯中往往會喪失智力挑戰(zhàn)和應答這種挑戰(zhàn)的能力。被譽為全美醫(yī)學課程榜樣的加利福尼亞大學舊金山分校課程設置中，開設了“社會和行為教育”課程模塊，涵蓋了醫(yī)學人類學、社會學、健康心理學、行為醫(yī)學等相關學科，包括5個社會文化主題和3個行為主題。

注重學習環(huán)境的營造建設。醫(yī)學院的職責不僅僅是優(yōu)化課程內容體系，更要創(chuàng)造一個以學生為中心的“學習環(huán)境”。良好的學習環(huán)境主要包括完善的基礎條件、充滿教學熱情的師資隊伍、學校特有的優(yōu)良傳統(tǒng)和活躍氛圍等。首先，美國醫(yī)學院在實驗室、圖書館等方面具有優(yōu)越的條件，現(xiàn)代教育技術在醫(yī)學教育中得到了廣泛應用，基于計算機網(wǎng)絡的信息資源和系統(tǒng)平臺建設為學生自主學習提供了極大方便。其次，美國醫(yī)學院有著一支強大的教師隊伍，絕大部分教師對教學充滿熱情，責任和榮譽成為他們主流的價值追求，歷次具有深遠意義的醫(yī)學教育改革的順利推進就是最好的證明。另外，美國院校特別注重“軟件”建設，注重用辦學宗旨、優(yōu)良傳統(tǒng)和價值取向去引導學生，用民主、活躍和創(chuàng)新的氛圍去感染學生，為學生的個性發(fā)展、師生的良好交流創(chuàng)造良好環(huán)境。

[1]俞 方.美國醫(yī)學課程改革歷程探索[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:3-112.

[2]張拓紅.社會醫(yī)學[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002:12.

[3]Charles W.Eliot.The Man and His Beliefs，ed.Willian A.Neilson.Vol.2.New York:Harper and Brothers，1926.

[4]John Shaw Billings.The National Board of Health，The Plumber and Sanitary Engineers，1880:47.

[5]何 懼，何 佳，陳聲宇.美國醫(yī)師執(zhí)照考試簡介及中美醫(yī)師資格考試比較[J].國外醫(yī)學情報，2005，26(10):30-33.

Reform of American Medical Education and Its Characteristics

CAI Feng-lei1，WU Xiu-zhen2，BAO Zhen1，LI Shao-qing1
(1.Training Department，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi’an 710032;2.Training Regiment of 26th Base，General Armaments Department，Weinan 714012，China)

Medical education reform is a complicated systematic project and its essence lies in the change of educational ideas.Since the early 20th century，American medical education has gradually become a typical representative of advanced medical education in the world.In this paper we will review the course of American medical education reform and analyze the causes and characteristics of the reform in hope of casting light on medical talents training and curricular reform at China’s medical universities.

American medical education;reform;characteristic

G649

A

1006-2769(2012)01-0058-03

2011-11-10

蔡鋒雷，男，江蘇啟東人，教務處講師，碩士，主要從事高等醫(yī)學教育管理與研究工作。