張 靜，王葆青

(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科，上海 200032)

CBL模式在呼吸科床邊教學中的應(yīng)用與體會

張 靜，王葆青

(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科，上海 200032)

床邊教學是聯(lián)系醫(yī)學理論知識和實踐的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的教學方法多以教師為中心，以知識點灌輸為主要方法，學習效率較低?；诎咐膶W習(CBL)的教學模式則以學生為主導，問題為導向。將CBL融入呼吸科床邊教學可有效激發(fā)學生的主觀能動性，幫助學生提高自主學習、應(yīng)用理論知識以及用循證醫(yī)學方法解決臨床問題的能力，促進正確臨床思維的形成。

CBL;床邊教學;呼吸科

在醫(yī)學教育中，床邊教學(Bedside Teaching)對于培養(yǎng)醫(yī)學生采集病史、體格檢查、臨床思維、醫(yī)患溝通技巧等能力至關(guān)重要。在筆者所在的醫(yī)學院中，在理論知識學習和臨床技能培養(yǎng)之間安排有床邊教學，因此，作為過渡和連接環(huán)節(jié)，其重要性不言而喻。但是，由于住院天數(shù)的縮短、住院患者疾病譜的限制、患者維權(quán)意識的日益完善，以及在應(yīng)試教育背景下學生過于追求標準答案等各方面因素的影響和制約，目前床邊教學仍在相當程度上以知識灌輸為主。相對于以被動學習為主的傳統(tǒng)醫(yī)學教育，目前醫(yī)學教育的趨勢是鼓勵自主學習和培養(yǎng)解決問題的技能。因此，為了達到基礎(chǔ)與臨床知識整合、技能實踐和臨床思維能力培養(yǎng)的目的，有必要引入新的教學方法。近年來，以臨床病例為中心的討論式教學逐漸被應(yīng)用到臨床教學中，筆者就如何將基于案例的學習(Case-based Learning，CBL)的教學模式融入呼吸科床邊教學進行了初步探索和思考。

1 CBL的特點及其用于床邊教學的優(yōu)勢

CBL是通過病例分析及討論從而學習知識和技能的教學模式[1]。在CBL的案例中通常會提供患者的性別、年齡、職業(yè)等背景資料，以及癥狀、體檢結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等臨床資料。學生圍繞案例的診斷、治療所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學以及社會人文諸方面問題進行主動學習和討論，自我承擔學習責任;而教師只是促進者與協(xié)助者，引導和鼓勵學生提出問題、建立假設(shè)、主動求證，用最新最佳的客觀臨床科學研究依據(jù)即循證醫(yī)學方法解決臨床問題，并在討論過程中培養(yǎng)臨床思維[2]。

CBL的實施過程由以下步驟構(gòu)成:建立病例;分組進行病例分析;提出問題并建立學習目標;自主學習;組間交流各自學習發(fā)現(xiàn)和結(jié)果;達成學習共識并應(yīng)用于臨床實踐。由此可見，CBL模式和傳統(tǒng)灌輸式教學模式相比，其優(yōu)點在于:學生的學習是自主式的，有利于提高學習能力和技巧;有利于培養(yǎng)學生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力;有利于醫(yī)學基礎(chǔ)知識和臨床知識的整合，并將理論知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換;學生在學習中可發(fā)展團隊合作和競爭精神[2-3]。

值得指出的是，CBL和以問題為導向的學習(Problem-based Learning，PBL)同屬于討論式教學模式，但是CBL是以病例作為提出問題的形式，因此是基于來源于臨床實際問題而進行的學習，更適合于已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學和診斷學等醫(yī)學橋梁課程的醫(yī)學生。而且，CBL的過程相對于PBL更簡潔，因此適合于臨床教學時間短、內(nèi)容多的要求[4-5]。

2 將CBL融入呼吸科床邊教學的實施步驟

2.1 師資準備

實施CBL教學首先要求教師改變自身的教學理念和方法，將自己從教學的主導者和仲裁者變?yōu)榕杂^者和促進者，既要給學生充分自主思考和學習的空間，又要把握好整體方向，而且對教師的專業(yè)能力、語言能力、溝通能力和觀察能力提出了更高的要求。在CBL床邊教學開展前，部分教師首先接受了復(fù)旦大學上海醫(yī)學院PBL導師培訓班的學習，并開展了實踐，對這種截然不同的教學模式有了全面系統(tǒng)的了解。

2.2 備用案例撰寫

在我們的CBL床邊教學中，病例以實際住院患者為主。但是，由于住院天數(shù)縮短，肺癌、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等病程較長的疾病在住院期間并不能涵蓋其完整的診治過程;另外，由于肺結(jié)核在非結(jié)核定點醫(yī)院很少收治等原因?qū)е碌募膊∽V的限制，因此病房中的病種和類型可能在床邊教學期間并不能滿足教學大綱的要求?？紤]到上述因素，我們也選取既往的典型病例，編制了備用案例。

2.3 配置學習小組

向?qū)W生宣教CBL模式和傳統(tǒng)教學模式的差別，并告知學習流程，征求學生反饋。將學生按照每4-5人分成小組。

2.4 教學形式

每個案例經(jīng)過2次課完成，第1次課學生親自采集病史、體檢，分組提出問題、討論并提出學習目標及其分工;通過分組學習，繼續(xù)在教師的引導下獲取實驗室檢查等后續(xù)資料，并在第2次課時展開討論，回訪患者，提出總結(jié)。根據(jù)呼吸科疾病診治的特點，配合相應(yīng)疾病示教胸腔穿刺術(shù)、吸入治療、霧化治療、呼吸機輔助通氣等特殊診療操作。

2.5 具體步驟

病例選取[6]。由帶教教師按照教學大綱要求在病房中選擇典型病例，并事先和患者做好溝通，準備好病史記錄、CT片等臨床資料。如果沒有合適病例，則從備選案例中選取。因為接觸實際患者不僅有利于學生提高采集病史、體格檢查的技巧，也提供了實實在在的真實情景，所以實際住院患者作為CBL的案例應(yīng)達到80％以上。

采集初始臨床資料。每個病例安排1-2個學習小組，直接與患者接觸了解病情或者從備用案例一次性獲得臨床真實案例的全部信息。在病史采集和體格檢查時，教師應(yīng)該適時地加以必要的引導和指導，以提高學生問診的完整性和技巧，以及體檢的規(guī)范性。例如，對于以呼吸困難為主訴的患者，要注意發(fā)生呼吸困難的時相、起病急緩、伴隨癥狀、相關(guān)病史、呼吸頻率與深度、呼吸節(jié)律等。

集中討論、提出問題。經(jīng)過自我管理式分析、討論，整理出涉及基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的核心問題，例如，患者的臨床診斷是什么?目前的臨床診斷是否準確?相應(yīng)檢查的選擇是否合理?還要做些什么檢查?存在哪些病理現(xiàn)象和病理過程?臨床治療和處理是否合理?可能的治療風險有哪些?患者的預(yù)后會怎樣?和患者及家屬談話應(yīng)該涉及哪些方面?

分組自主學習。小組成員利用業(yè)余時間進行文獻閱讀和案例的分析與討論，需要時也可主動請教帶教教師，特別是可以要求獲取進一步的臨床資料。隨后提出解釋、解決問題的最佳答案并形成匯報材料。

匯報和答辯。各小組分別將各自案例問題進行匯報，并認真回答其他同學的質(zhì)詢和疑問。最后形成總結(jié)，包括從該病例上獲取的知識和經(jīng)驗、對于該類型患者有效的臨床思維方式等。

3 實踐體會和教學效果

床邊教學是醫(yī)學生接觸臨床并將理論知識和實踐結(jié)合的起點，傳統(tǒng)教學模式以教師介紹病例并加以總結(jié)為主，從某種意義上講是另一種形式的理論課，學生在其中發(fā)揮主觀能動性的機會較少，只有少數(shù)善于觀察和思考的學生才能學到臨床實踐和提高的方法，而且學習周期很長，往往呼吸系統(tǒng)床邊教學結(jié)束時仍有半數(shù)以上學生不能掌握常見癥狀的鑒別診斷，對常見疾病的診治原則也很模糊。

CBL的核心環(huán)節(jié)在于學生自己提煉問題，并在課余時間回顧理論課的知識并且查閱文獻，在這個過程中強調(diào)循證醫(yī)學的觀點，并鼓勵學生請教帶教教師并且查詢患者的后續(xù)資料，通過反復(fù)學習和提煉，形成自己的觀點并接受答辯，從而達到訓練臨床思維、提高臨床實踐能力的目的。

將CBL的模式引入床邊教學后，學生的學習積極性明顯提高，知識獲得是自我獲取和學以致用，并且能將臨床現(xiàn)象和生理、解剖等基礎(chǔ)醫(yī)學知識融會貫通，這對于將來的臨床能力提高和科研思路形成都是非常有益的。另外，學生普遍養(yǎng)成了在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、針對性學習、獲取信息、解決問題的習慣，這對于醫(yī)學這門日新月異的科學是必需具備的技能。

我們在每個案例的最后環(huán)節(jié)都安排了匯報和答辯環(huán)節(jié)，并將發(fā)言的大部分時間都交給學生，通過反復(fù)訓練，學生的語言表達能力和思辨能力都有很大提高，一些內(nèi)向的同學也勇于發(fā)表自己的觀點了。

討論式學習可以有效地提高學生的興趣，但是在討論中應(yīng)密切關(guān)注并盡量減少對主題的偏離。因此，教師的最大挑戰(zhàn)在于怎樣在不侵犯學生主體地位的同時保證在有限的時間內(nèi)達到教學目的。筆者在實踐中體會到把握核心問題的設(shè)定尤為關(guān)鍵，隨著CBL教學的開展，教師對其的掌握和認同程度也將不斷提高。

4 小結(jié)

CBL是以學生為中心的教學模式。在教學實踐中，我們摸索并初步形成了將CBL融入呼吸科床邊教學的具體實施方法，這一方法能夠被初入臨床的醫(yī)學生認同和接受，并可有效培養(yǎng)學生運用醫(yī)學理論知識分析和解決問題的能力;幫助學生掌握獲取信息的技能;最為重要的是，可以加速培養(yǎng)正確的臨床思維，從而為臨床實習及住院醫(yī)師工作打下堅實基礎(chǔ)。

[1]Braeckman LA，F(xiàn)ieuwAM，Van Bogaert HJ.A web - and case-based learning program for postgraduate students in occupational medicine[J].International Journal of Occupational and Environmental Health，2008，14(1):51 -56.

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[3]吳 穎，王軍凱，姚定康.八年制新概念CBL課程模式的構(gòu)建與應(yīng)用初探[J].中國高等醫(yī)學教育，2010(9):64-66.

[4]賴亞曼，蔣學武.醫(yī)學教育中PBL教學法和案例教學法的比較研究[J].西北醫(yī)學教育，2009，17(3):424-425.

[5]李 稻，韓玉慧，蔣 益，等.醫(yī)學基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學模式的實踐和體會[J].中國高等醫(yī)學教育，2010(2):108-110.

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Understanding and Application of Integration Case-based Learning into Beside Teaching of Respiratory Medicine

ZHANG Jing，WANG Bao-qing
(Department of Pulmonary Medicine，Zhongshan Hospital，Shanghai Medical College，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China)

Bedside teaching is an important bridge of knowledge and practice for medical education.Traditional teaching methods are teacher-centered，and the main tool is teaching knowledge points，which is inefficient.In comparison，case-based learning(CBL)is a student-oriented method.The integration of CBL into the bedside teaching of respiratory diseases can effectively stimulate the students’learning initiative，and can help to improve their learning skills and the capacity of applying theoretical knowledge to solve clinical problems and can promote the formation of the correct clinical thinking.

Case-based Learning(CBL);bedside teaching;respiratory medicine

G642.45

A

1006-2769(2012)01-0187-03

2011-11-30

張 靜(1977-)，女，上海人，博士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治、科研和教學工作。