顧卓偉，季 芳，狄 文

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200127)

“以真實(shí)病例為模本的床邊PBL”在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的探索與應(yīng)用

顧卓偉，季 芳，狄 文

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200127)

著眼于如今在全世界各大醫(yī)學(xué)院校廣泛開展的PBL教學(xué)模式，針對(duì)其在國(guó)內(nèi)開展時(shí)遇到的一些共同問題，探索出了一種“以真實(shí)病例為模本的床邊PBL”教學(xué)模式，有望解決PBL案例匱乏、教學(xué)模式化、臨床技能及思維培養(yǎng)欠缺等問題。

PBL;教學(xué)方法;醫(yī)學(xué)教育;教學(xué)改革

PBL(Problem-based Learning)教學(xué)是20世紀(jì)60年代末美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，最初主要用于醫(yī)學(xué)教育，目前已成為國(guó)際上較流行的教學(xué)方法，已在全球超過1，700家醫(yī)學(xué)院校廣泛開展，不少歐美院校已經(jīng)將PBL教學(xué)完全取代了傳統(tǒng)的教學(xué)模式。近年來在我國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校也相繼開展PBL教學(xué)，取得了一定的效果［1］。

傳統(tǒng)的教學(xué)觀念把知識(shí)視為不可更改的定論，把教學(xué)看成是知識(shí)從外到內(nèi)的輸入，學(xué)習(xí)者只需理解和記憶書本上的知識(shí)，教師只是“傳道授業(yè)解惑”，在這種“灌輸式”教學(xué)模式中學(xué)生始終處于一種被動(dòng)的地位;而PBL的教學(xué)理念認(rèn)為“問題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是選擇知識(shí)的依據(jù)”，因此教學(xué)過程中應(yīng)“先問題，后內(nèi)容”，整個(gè)學(xué)習(xí)過程中學(xué)生是主體，教師則絕大部分時(shí)間退居幕后［2］。

上海第二醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院)早在1986年就引入了PBL教學(xué)模式，是我國(guó)最早引入該模式的醫(yī)學(xué)院校。然而，在近年來的教學(xué)中我們深切體會(huì)到現(xiàn)行PBL教學(xué)模式的局限性，據(jù)了解，這些也是目前困擾國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校的普遍問題:比如優(yōu)秀PBL案例的匱乏，而且同一案例重復(fù)使用，效果不甚理想;比如教學(xué)中較多地傾向于主動(dòng)獲取理論知識(shí)的能力而忽略了臨床思維、臨床技能以及醫(yī)患溝通的培養(yǎng);再比如目前的PBL教學(xué)已逐步進(jìn)入“模式化”、“程序化”，部分學(xué)生出現(xiàn)了“被PBL”的情況，積極性下降，教學(xué)效果大打折扣。因此，非常有必要針對(duì)這些現(xiàn)狀進(jìn)行必要的PBL教學(xué)探索和改革，尋找一種適合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀、能夠培養(yǎng)出真正適應(yīng)今后臨床工作的“準(zhǔn)醫(yī)生”，而非“書呆子”，“以真實(shí)病例為模本的床邊PBL”就是在這一背景下應(yīng)運(yùn)而生。

1 B－PBL教學(xué)方法

“以真實(shí)病例為模本的床邊 PBL”，簡(jiǎn)稱“BPBL”——Bedside PBL。簡(jiǎn)單的說，“B-PBL”就是依托教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療資源，由教師(tutor)選擇病房中的真實(shí)病例，學(xué)生自己在病床邊完成案例，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況中患者病情的變化分階段完成“提出問題、查找資料、討論”，最后根據(jù)患者的治療結(jié)局進(jìn)行總結(jié)。

1.1 教學(xué)對(duì)象

學(xué)制不限，可以是完成通識(shí)教育剛剛進(jìn)入醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，也可以是完成醫(yī)學(xué)理論課程進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，甚至還可以面向進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)生們。

1.2 教學(xué)規(guī)模

與傳統(tǒng)PBL教學(xué)類似，一般由1名教師和5－8名學(xué)生組成。小組中設(shè)有主席、記錄員等分別履行組織和記錄等職責(zé)。

1.3 教學(xué)課時(shí)

學(xué)時(shí)并不固定，根據(jù)病案的復(fù)雜程度和病情進(jìn)展、病程長(zhǎng)短不同可以靈活安排教學(xué)課時(shí)數(shù)，短則2－3次完成，每次1－3個(gè)學(xué)時(shí)，長(zhǎng)則4－5次完成，完全由教師來掌控，但次數(shù)不宜過多。

1.4 教學(xué)地點(diǎn)

床邊與教室相結(jié)合，自由穿插，在教室討論過程中隨時(shí)可以回到病床邊補(bǔ)充資料，了解病情變化。

1.5 教學(xué)步驟

選擇病例。由教師選擇合適的病例，即確定患者，這是該教學(xué)方法的關(guān)鍵，直接影響到整個(gè)教學(xué)過程的順利進(jìn)行以及最終的教學(xué)效果，可以是典型病例、復(fù)雜病例或者是疑難病例。同時(shí)，盡量選擇配合程度比較好的患者進(jìn)行教學(xué)，這就需要教師在前期做大量的工作，并與患者做適當(dāng)?shù)臏贤?，以保證教學(xué)能順利地完成。

完成案例的第一部分并進(jìn)行討論。學(xué)生來到選擇好的病人床邊，模擬一名住院醫(yī)生，親自采集病史并動(dòng)手體檢，隨后教師根據(jù)學(xué)生所提出的輔助檢查項(xiàng)目提供現(xiàn)有的檢查結(jié)果，完成該案例的第一部分。隨后，根據(jù)這一部分內(nèi)容進(jìn)行小組討論，學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行分析，并提出問題以及需要下一步進(jìn)行的輔助檢查，隨后由主席分配任務(wù)，課后尋找資料。

完成案例的第二部分并討論。數(shù)日后，進(jìn)行第二次討論。首先由學(xué)生分別對(duì)上一部分留下的問題進(jìn)行回答，教師可做適當(dāng)點(diǎn)評(píng)和鼓勵(lì)。隨后，小組師生再次來到患者床邊，了解其病情變化、治療進(jìn)展、最新輔助檢查，甚至可以根據(jù)病情需要把一些重要的、常見的操作示范如胸穿、腹穿、腰穿、后穹窿穿刺等加入其中，完成病例的第二部分。接著，再次“分析、提問、尋找資料”，給出可能的診斷，并列出治療方案。如病情復(fù)雜、病程遷延，也可遵照上述模式進(jìn)行第三甚至第四次討論，并補(bǔ)充案例使之完整，但討論次數(shù)不宜過多。

總結(jié)。可以采取多種總結(jié)形式?？梢酝耆山處熯M(jìn)行總結(jié)，也可以由學(xué)生(多為主席)自己進(jìn)行總結(jié)，并表達(dá)與該病例實(shí)際診治方案的不同意見，還可以采取由持不同觀點(diǎn)的學(xué)生分成兩組甚至三組自由辯論的形式，最后由教師進(jìn)行適當(dāng)總結(jié)和歸納，各種形式不一而足。

評(píng)價(jià)。與傳統(tǒng)的PBL教學(xué)評(píng)價(jià)體系相似，包括學(xué)生對(duì)所選擇案例的評(píng)價(jià)、學(xué)生對(duì)教師表現(xiàn)的評(píng)價(jià)、教師對(duì)案例選擇的自我評(píng)價(jià)以及教師對(duì)每一位學(xué)生表現(xiàn)的評(píng)價(jià)這幾部分組成。

撰寫病案。最后，根據(jù)整個(gè)病案由教師甚至鼓勵(lì)在教師的指導(dǎo)下由學(xué)生撰寫一個(gè)完整的PBL案例，留作寶貴的資料，最終建成一個(gè)PBL案例庫。

2 意義

該模式的教學(xué)流程及精髓與傳統(tǒng)的PBL教學(xué)一脈相承，針對(duì)其諸多局限性進(jìn)行了革新，不失為一種適合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀、能夠培養(yǎng)出真正適應(yīng)今后臨床工作的“準(zhǔn)醫(yī)生”的全新PBL教學(xué)模式。它不需要教材，使每一個(gè)臨床病例都可以作為PBL案例，徹底解決了PBL案例不足、易重復(fù)的瓶頸，使案例源源不斷且永不重復(fù);它將醫(yī)學(xué)臨床診療思維、體格檢查與操作技能、醫(yī)患溝通、病史采集、醫(yī)學(xué)人文等等內(nèi)容均融入了PBL教學(xué)當(dāng)中，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)PBL教學(xué)的不足和局限性，使教學(xué)過程更加立體、更加生動(dòng);它形式靈活多變，永不重復(fù)，更能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和興趣，能夠有效改變目前PBL教學(xué)“模式化”、“程序化”的現(xiàn)狀，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

3 難點(diǎn)

病例的選擇。即患者的選擇，由于此種教學(xué)模式始終圍繞一位真實(shí)的患者展開，而不能像傳統(tǒng)PBL案例中可以任意賦予主人公各種不同的癥狀、體征及治療結(jié)局，因此，患者的選擇非常重要，需要符合“病種需具有代表性及一定迷惑性”、“患者配合度較好”等條件。

教師的角色。與傳統(tǒng)PBL教學(xué)一樣，教師在教學(xué)過程中需要充當(dāng)一名合格的tutor的角色，引導(dǎo)學(xué)生完成各階段學(xué)習(xí)任務(wù)，既不能過分干預(yù)、掌控學(xué)生的學(xué)習(xí)、討論過程，也不能任由學(xué)生發(fā)揮，偏離學(xué)習(xí)方向。由于該模式中增加了醫(yī)患交流、操作示范等內(nèi)容，且教學(xué)安排靈活，完全由教師掌控，無疑對(duì)教師的要求就更高了。同時(shí)，須要求教師盡量在教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)人文教育，已有多項(xiàng)研究印證了該要求的必要性和可行性［3－5］。

課程的安排。該模式課時(shí)安排非常靈活，無法像以往一樣在學(xué)期開始就制定出固定的、詳盡的教學(xué)日歷安排，因此需要醫(yī)學(xué)院、教師及學(xué)生多方面協(xié)調(diào)、配合才能順利得以開展。

4 結(jié)語

目前全國(guó)多個(gè)醫(yī)學(xué)院校正在進(jìn)行各種形式的創(chuàng)新或者改良的PBL教學(xué)，以期能尋找一種最合適的PBL教學(xué)新模式，既要取傳統(tǒng)PBL之精髓，又能契合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育之實(shí)情，B－PBL就是在這一前提下進(jìn)行的一次探索和創(chuàng)新。目前，該模式已在醫(yī)院婦產(chǎn)科試行，當(dāng)然，最終是否成功還需在教學(xué)實(shí)踐中得到檢驗(yàn)。

［1］何孝崇，向焱彬.對(duì)中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的幾點(diǎn)思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，2，l5(1):37 －38.

［2］Prince KJ，VanDe wiel M，scherpbier AJ，et a1.A qualitative analysis of the transition from theory to practice in undergraduate training in a PBL－ medical school［J］.Adv Hea1th sci Educ Theory Pract，2005，5(2):105 －116.

［3］Johanna Shapiro.Medical Humanities and Their Discontents:Definitions，Critiques，and Implications［J］.Acad Med，2009，849(2):192－198.

［4］周 瑩，曾 勇.將醫(yī)學(xué)人文教育引入PBL課程教學(xué)之必要性與可能性［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30(6):62 －66.

［5］周 瑩，曾 勇.醫(yī)學(xué)人文融入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的調(diào)查與思考［J］.復(fù)旦教育論壇，2010，8(4):85－91.

G642.0

A

1006－2769(2012)01－0207－03

2011－11－09

2011年度上海交大醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究課題項(xiàng)目資助

顧卓偉，男，醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作。