蔣毓柏,李伍榮,何錦明,盤娜

(廣西全州縣人民醫(yī)院泌尿外科,廣西 全州 541500 E-mail:jyb0628@sina.cn)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate,TURP)在國際上開展至今已有近50年歷史,并在我國得到廣泛應(yīng)用,目前仍是良性前列腺增生(Benign prostate hyperplasia,BPH)首選外科治療方式和“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。我院 1999年 2月～2011年8月共采用TURP治療BPH患者1026例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1026例,年齡37～89歲,平均62.5歲,病程6個(gè)月～17年,平均(4.9±2.6)年,所有患者均有典型的進(jìn)行性排尿困難、尿頻等癥狀,并經(jīng)肛指、B超、尿流動力學(xué)等診斷為前列腺增生,肛檢或血清PSA測定疑有前列腺癌者經(jīng)穿刺活檢予以排除。術(shù)前經(jīng)腹部B超測量前列腺重量并按(重量=1/6×π×左右徑×前后徑×上下徑)的公式計(jì)算,本組患者腺體估重最小30g,最大125g。按國際前列腺癥狀評分(IPSS)為19～31分,平均(25.7±4.3)分。最大尿流量(MFR)4.7～9.8ml/s,平均(6.1±3.9)ml/s。合并有膀胱結(jié)石者 31例,膀胱腫瘤10例,有急慢性尿潴留史者246例。合并常見內(nèi)科疾病有:高血壓325例,糖尿病197例,心臟病149例,輕度腎功能不全39例。

1.2 治療方法 術(shù)前對合并內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病、心臟病等給予相應(yīng)治療,待患者血壓、血糖穩(wěn)定后再考慮手術(shù),伴有尿潴留致腎功能不全的患者行導(dǎo)尿管引流以改善腎功能。

行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。采用德國產(chǎn)Wolf26F尿道電切鏡,電切功率140～160W,電凝功率60～80W,使用 5%甘露醇或5%葡萄糖灌注液,沖洗高度40～60cm。經(jīng)尿道入鏡,先了解尿道、膀胱、精阜及前列腺情況。合并膀胱結(jié)石或腫瘤者,先將腫瘤切除或碎石、取石,然后再行TURP。近端、遠(yuǎn)端分別以膀胱頸、精阜為界,深達(dá)包膜,順次將前列腺中葉、右側(cè)葉、左側(cè)葉切除,修整、刨平頂尖部及膀胱頸,注意避免傷及尿道外括約肌。充分止血后,用Elliks將切除腺組織碎屑洗凈吸出,術(shù)畢行被動排尿試驗(yàn),觀察通暢情況。留置F20～22三腔導(dǎo)尿管,氣囊注水25～40ml牽引。以生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。術(shù)后給予常規(guī)抗感染及止血治療。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為40～180min,平均(61.2±23.5)min,切除前列腺組織重量30～120g,平均(42.6±10.8)g。術(shù)中需輸血9例,輸血量250～700ml。術(shù)后5～7天拔出導(dǎo)尿管。本組1026例患者中,發(fā)生電切綜合征(TURS)11例,經(jīng)積極處理均搶救成功;術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄17例,經(jīng)尿道擴(kuò)張后均治愈;術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁31例,均自行消失;4例術(shù)后2～4周發(fā)生遲發(fā)性出血,經(jīng)保留導(dǎo)尿痊愈。本組均無永久性尿失禁、死亡病例。

3 討論

由于保守治療效果不確切,外科手術(shù)仍是目前治療BPH的最佳方法,手術(shù)的原則是在徹底清除增生腺體組織的同時(shí),盡可能減少正常尿路及腎功能的創(chuàng)傷。TURP因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床,并成為泌尿外科治療BPH最常用術(shù)式[2]。本資料中1026例BPH患者經(jīng)TURP治療取得較為滿意的效果,但還是出現(xiàn)一些并發(fā)癥如TURS、尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁、遲發(fā)性出血等,與其他多數(shù)臨床報(bào)道相符[3,4],因此如何減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生非常重要,尤其是TURS和出血。

TURS發(fā)生率較低,但嚴(yán)重時(shí)病死率可高達(dá)50%[5],本組發(fā)生率為1.07%,多為手術(shù)開展早期時(shí)的病例。TURS發(fā)生主要原因是在術(shù)中沖洗液短時(shí)間內(nèi)迅速大量被吸收入血循環(huán),導(dǎo)致循環(huán)血量升高、電解質(zhì)下降而引起心、腦、肺等器官功能障礙及意識障礙的一系列變化。資料報(bào)道[6]手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中包膜切破、靜脈竇開放等可導(dǎo)致TURS的發(fā)生,術(shù)中采用低灌注壓、設(shè)計(jì)好切割路線以及在長時(shí)間的手術(shù)中適當(dāng)給予10%NaCl和速尿等均是預(yù)防TURS的有效措施。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長發(fā)生TURS的概率越高,手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量控制在60min以內(nèi)[7]。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過1.5h應(yīng)常規(guī)查電解質(zhì),同時(shí)注意患者征象,如患者出現(xiàn)血壓下降、胸悶、惡心、氣促、意識障礙等先兆癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)處理,尤其是發(fā)生包膜切破、靜脈竇開放時(shí)盡快結(jié)束手術(shù)。本組 TURS病例均采取快速輸液 NaCl、速尿、地塞米松或強(qiáng)心劑等處理,所有病例均搶救成功,無一例死亡。術(shù)中出血和術(shù)后繼發(fā)性出血也是TURP的嚴(yán)重并發(fā)癥,本資料術(shù)中需輸血9例,輸血量250～700ml,出血量與術(shù)者技術(shù)、前列腺大小有關(guān)。術(shù)后2～4周發(fā)生遲發(fā)性出血4例,經(jīng)保留導(dǎo)尿好轉(zhuǎn),發(fā)生主要原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底或術(shù)后感染、結(jié)痂脫落等。尿失禁是T URP術(shù)后常見并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道[8]其發(fā)生率約1.7%,其中0.5%為嚴(yán)重或完全性尿失禁。本組31例均為暫時(shí)性尿失禁,均自愈,無永久性尿失禁病例。主要由于技術(shù)不熟練或視野受限損傷括約肌引起,而膀胱反射亢進(jìn)或殘余梗阻也是常見原因。術(shù)后尿路狹窄可發(fā)生于尿道各個(gè)部位,其中尿道外口狹窄最為常見,主要原因?yàn)槟虻劳饪谳^狹小,加上鏡鞘過大、操作粗暴及術(shù)后長時(shí)間壓迫等容易造成該部位局部缺血、壞死、瘢痕形成而引起。本組17例尿道狹窄患者中11例出現(xiàn)在該部位,均經(jīng)定期尿道擴(kuò)張后治愈。

T URP是治療BPH的有效方法,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),尤其適合于在基層醫(yī)院開展。但與其他術(shù)式一樣,該手術(shù)也可能發(fā)生術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥,在我們開展 TURP手術(shù)的10余年進(jìn)程中,隨著操作技術(shù)的熟練及經(jīng)驗(yàn)的積累,并發(fā)癥的發(fā)生越來越少,且均可經(jīng)積極處理而好轉(zhuǎn)。

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