佟世民,譚智懷,曾令輝

(廣西南寧市中醫(yī)院,廣西 南寧 530000 E-mail:532509849@qq.com)

AF系統(tǒng)已成為胸腰椎骨折治療最常用的方法。自進入20世紀90年代起,AF固定技術得到進一步完善,伴隨著對胸腰椎骨折生物力學特點認識的進一步深入,大部分胸腰椎骨折患者都獲得準確、及時的治療。但是近年來,胸腰椎骨折術后內(nèi)固定失敗的相關報道也越來越多。自2005年7月以來,本院采用AF系統(tǒng)治療胸腰椎椎體壓縮骨折78例,其中14例合并神經(jīng)損傷。10例術后出現(xiàn)骨折復位不滿意或固定失敗等問題,現(xiàn)提出分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胸腰椎骨折病人78例,男62例,女16例,年齡18～67歲,平均 41歲。骨折分型:爆裂性骨折39例,壓縮性骨折31例,骨折脫位 7例,多發(fā)性胸腰椎骨折1例。術前均行X線片及CT、M RI檢查,其中14例合并神經(jīng)損傷者,按Frankel脊髓損傷分級法分類:A級 2例,B級 4例,C級2例,D級6例。78例均獲得隨訪,隨訪時間12個月～3年,平均1年8個月。受傷至初次手術時間 2～8天,平均3.4天。所有患者初次手術時均采用AF系統(tǒng)內(nèi)固定術,其中69例行椎板切除減壓,60例行橫突間或椎板間植骨(有重疊病例)。

1.2 治療方法 所有患者均采用后路切開復位AF系統(tǒng)內(nèi)固定。手術采用氣管插管全麻,取俯臥位,使用腰橋支具。手術切口采用脊柱后正中切口,以傷椎為中心切開皮膚及皮下組織,切開棘突兩旁脊筋膜,鈍性剝離兩側骶棘肌,顯露椎板及上、下關節(jié)突。切除全椎板充分減壓,必要時切開硬脊膜探察脊髓或馬尾神經(jīng)。以上關節(jié)突外緣垂線與橫突中點水平線交點為進釘點,與矢狀面成 10°～15°角,緩慢鉆入椎弓根,用探針探查釘?shù)浪闹転楣琴|(zhì)后,旋入椎弓根螺釘至椎體3/4深度,使用C臂透視,證實椎弓根釘位置良好并進針深度滿意后,將螺釘擰緊。上連接桿。擰緊椎弓根螺釘尾端螺母的同時,撐開椎弓根螺釘使骨折復位。將橫突表面咬粗糙,植上取自棘突的松質(zhì)骨。洗凈術野,充分止血,放置一次性引流管皮外接引流袋?？p合深筋膜、皮下組織及皮膚。術后常規(guī)給予預防感染1～2天,對合并有脊髓損傷患者予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療。一般術后48h內(nèi)拔除引流管,除非特殊情況(如腦脊膜漏可適當延長,但72h內(nèi)盡量拔除引流管),術后8～10天拆線。術中使用橫桿72例,未使用橫桿6例。60例患者行植骨融合,其中椎間植骨18例,橫突植骨42例;壓縮型骨折植骨14例,骨折滑脫型植骨7例,爆裂型骨折植骨39例。術后嚴格臥硬板床4～6周,1周后開始逐漸加強腰背肌肉鍛煉。4～6周后坐起并佩戴護具3個月,3個月后下地活動,繼續(xù)加強功能鍛煉,避免腰部過度負重。

2 結果

術后發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗時間3～28個月(平均13.7個月)。失敗原因:椎弓根螺釘斷裂3例,連接桿斷裂1例,內(nèi)固定松動2例,螺釘位置不佳 4例。伴局部腰痛癥狀 8例,新增神經(jīng)癥狀2例。

3 討論

現(xiàn)代脊柱研究表明,在脊柱三柱完整的情況下脊柱有曲、伸、側曲和旋轉(zhuǎn)功能,后路手術具有手術顯露好、出血少等優(yōu)點,使用最廣泛。AF系統(tǒng)具有三維空間內(nèi)多重矯正力的靈活性與維持解剖復位所需的堅固性,同時還具有強大的軸向撐開力,符合脊柱生物力學環(huán)境,可以重建堅固的脊柱生理彎曲,同時融合節(jié)段最短,最大限度地保留運動功能,器械設計結構簡單,使用操作方便。隨著AF系統(tǒng)臨床應用增多,在應用方面出現(xiàn)的錯誤隱患也逐漸增多,我科在治療胸腰椎骨折方面也積累了一定的經(jīng)驗,但也出現(xiàn)了一些問題,在此進行總結以供各位同仁參考。

3.1 手術中進釘操作 椎弓根螺釘定位進釘點是胸腰椎骨折復位固定的基礎,準確地置入椎弓根螺釘是手術成功的關鍵[1]。進釘點選擇及進釘角度的掌握又是準確地置入椎弓根螺釘?shù)暮诵?。選取進釘點有兩種方法:一是選取上關節(jié)突外緣垂線與橫突中點水平線交點;二是人字嵴進釘法:以副突嵴和峽部嵴為定位標志,橫突缺如、過大、過小、關節(jié)突關節(jié)增生、內(nèi)聚,既往手術中已被咬除,會影響進釘點的定位,人字嵴進釘法,位置恒定,容易顯露及辨認。進釘矢狀面角度:T125°,T220°,T315°,T4～ T910°,T11～120°,L1～35°～ 10°,L4～510°～ 15°。在水平面角度與終板平行(L5下傾10°)。胸椎進釘深度35～40mm,腰椎進釘深度40～45mm。值得注意的是:進釘在矢狀面上偏差時,可能造成釘尖偏入椎間隙,導致椎弓根釘固定強度不足。進釘水平面上偏差時,可能造成釘尖偏入椎管或偏出椎體,從而造成神經(jīng)根、脊髓損傷、固定失敗[2]。本組78例中進釘錯誤出現(xiàn)4例,發(fā)生率為5.13%。

3.2 術中復位不良 椎體骨折壓縮程度超過椎體原高度1/2時,傷椎局部出現(xiàn)后凸畸形,擰入椎弓根釘后,上、下椎弓根釘角度傾斜,造成釘尾間距過大,致使釘棒在連接時處在過度伸長狀態(tài)。此時,應該注意先矯正脊柱后凸畸形。在擰緊椎弓根釘釘尾螺帽前,應先將連接桿的長度縮短,接近或達到椎弓根正常間距,再擰緊椎弓根釘釘尾螺帽,使得椎弓根釘按連接桿兩端仰角的角度完全張開,椎體壓縮骨折也將復位。若復位時撐開不足或過度,使AF釘超負荷承受脊柱縱向壓力固定在椎體兩側的螺釘撐開的程度不一,應力出現(xiàn)在單枚螺釘上,將導致斷釘或松脫[3]。另外,術后脊柱的大部分應力轉(zhuǎn)移到穩(wěn)定性更強的內(nèi)固定系統(tǒng)上,由于應力遮擋效應,傷椎得不到有效生理刺激,愈合較慢。同時也使內(nèi)固定處于高負荷狀態(tài),最終導致螺釘松動或斷裂。本組78例中內(nèi)固定物松脫出現(xiàn)2例,發(fā)生率為2.56%。

3.3 未行植骨融合 手術過程中減壓與否應權衡多方面因素考慮。一方面如果患者存在脊髓壓迫的表現(xiàn),進行椎板減壓,緩解神經(jīng)癥狀很有必要。但另一方面,減壓后患者僅存的脊柱后柱的完整結構也會被破壞,使用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定后,應力負荷依賴內(nèi)固定系統(tǒng)傳導,增加了內(nèi)固定系統(tǒng)的金屬疲勞。因此,對于骨折減壓后的患者在椎弓根釘棒系統(tǒng)的后外側橫突間植骨融合尤顯重要[4]。

本組內(nèi)固定失敗病例中有3例術中行植骨融合,占植骨組的5.00%。此3例患者都是椎板減壓后行后外側橫突間植骨者。我們認為失敗的主要原因包括:骨折導致前柱和中柱結構破壞,手術中將僅存的后柱椎板等骨性結構破壞,手術后脊柱的穩(wěn)定性受較大影響。植骨的問題,自體骨未植入到橫突間,而僅植入到內(nèi)固定的后外側肌間。此外,即使手術中在橫突間植骨,在暴露時暴露面積相對較大,出血較多,加之橫突周圍關節(jié)突關節(jié)、肌腱和軟組織等剝離不徹底也將影響植骨的效果。還有植骨床準備不充分,植骨前未去皮質(zhì)化也影響植骨效果。3.4 過早活動 一般過早不恰當?shù)南碌鼗顒邮莾?nèi)固定失敗的高危因素,很多作者指出患者在術后2～3周下地,而且下地活動的5周內(nèi)都須輔助使用腰椎的支具保護。支具佩戴時間至少3個月。支具輔助能限制患者身體過度的前屈、后伸,從而保證應力始終能通過脊柱的中柱傳導,使植骨區(qū)域有一定的應力負荷,從而促進成骨生長。同時可以避免應力通過骨折的前柱或者已進行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的后柱結構傳導,可有效降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率[5]。但術后使用支具時間過長也會導致椎旁肌肉組織的萎縮,增加脊柱內(nèi)固定的負荷,降低內(nèi)固定的使用壽命。術后活動強度與內(nèi)固定失敗之間也存在一定的關系。本組失敗患者中有2例在術后半年內(nèi)從事重體力勞動,術后過早不恰當?shù)膭×一顒訒又貎?nèi)固定負荷,造成術后發(fā)生內(nèi)固定的松動和脫落。

[1]楊慧林,唐天駟,朱國梁,等.胸腰椎骨折經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療中的失誤和并發(fā)癥的分析[J].中華骨科雜志,1996,16(4):356-359.

[2]黨曉謙,王坤正,王春生,等.AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折失敗原因分析[J].中國矯形外科雜志,2002,9(5):439-441.

[3]Weifenbarx M,Farcy JPC.Surgical managerment of thoracic and lumbar burst fractures,In:Bridwell KHH,Dewald PL.The textbook of spinal surgery[M].2nded.Phiadelphia(NY):Lippincott Raven Pub,1997:1839-1880.

[4]張佐倫,劉立成,周東生.脊柱外科手術及并發(fā)癥[M].濟南:山東科學技術出版社,2002:9.

[5]劉謹,劉新成,黃杰.椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折斷釘及彎曲松動原因分析[J].臨床骨科雜志,2005(5):420-423.