黃承夸,韋文

(廣西百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院脊柱外科,廣西 百色 533000 E-mail：1244943047@qq.com)

骨肉瘤(osteosarcoma)又稱成骨肉瘤(osteogenic sarcoma),是來源于間葉組織,瘤細(xì)胞具有形成骨質(zhì)或腫瘤樣類骨質(zhì)能力的惡性腫瘤。骨肉瘤多為原發(fā)性,好發(fā)年齡為兒童及年青少年,據(jù)統(tǒng)計(jì),占惡性骨腫瘤34.19%,是最常見的惡性骨腫瘤。20世紀(jì)80年代以前,骨肉瘤的5年生存率不足20%,隨著化療技術(shù)的提高及人工假體、異體骨的應(yīng)用,5年生存率已提高到70%左右。由于人工假體重建術(shù),操作簡單有效且并發(fā)癥少而療效明顯提高,目前已成為惡性骨腫瘤保肢重建的主要方法。我院自2008年1月～2011年2月對6例膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者實(shí)施定制人工膝假體置換保肢術(shù),臨床效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例中,男4例,女2例;年齡14～20歲,平均為17歲,術(shù)前均行病變部位 X線、CT、M RI檢查,常規(guī)行胸部X線、全身骨掃描檢查,同時(shí)查血常規(guī)、生化、肝腎功能,特別查堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、血沉及C反應(yīng)蛋白等,并經(jīng)穿刺及切開活檢明確診斷,均為膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤,其中脛骨近端2例,股骨遠(yuǎn)端4例。Enneking分期：ⅡA期 5例,ⅡB期1例。術(shù)前行新輔助化療,常用化療藥物為甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺、長春新堿等。根據(jù)術(shù)前MRI確定截骨平面,并結(jié)合X線片設(shè)計(jì)和定制假體。

1.2 治療方法 麻醉成功后取平臥位、常規(guī)消毒鋪無菌巾,上無菌止血帶,取患膝關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路,手術(shù)切口呈梭形包繞活檢穿刺點(diǎn),將穿刺通道包括在切除標(biāo)本中完整切除;依次切開皮膚,皮下組織,淺、深筋膜,顯露股四頭肌。保留部分股外側(cè)肌,大部股直肌及股內(nèi)側(cè)肌,其剩余部分及股直肌保留于準(zhǔn)備切除股骨下段腫瘤部。游離髕腱擴(kuò)張部,向內(nèi)側(cè)掀開髕骨,顯露膝關(guān)節(jié),切除髕上囊部分。切斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶,切除前后交叉韌帶及半月板。屈膝位,暴露膝關(guān)節(jié)后方,分別切斷腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭,切斷肌,顯露動靜脈及脛神經(jīng),游離動靜脈,向近端游離并結(jié)扎動脈腫瘤滋養(yǎng)分支,結(jié)扎靜脈分支直至股骨收肌孔,切開收肌孔,游離股血管,并注意保護(hù)脛神經(jīng)。完全暴露股骨下段腫瘤及其附著反應(yīng)區(qū)組織。據(jù)術(shù)前M RI定位股骨截骨平面在股骨髁平面近端的位置,瘤外部分離斷股四頭肌。顯露股骨,線鋸于截骨平面處截?cái)喙晒?。切除股骨下段及股骨近端髓腔?nèi)組織送病理檢測。清理脛骨平臺,股骨近端髓腔,擴(kuò)髓后,安放骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體,對位對線良好,關(guān)節(jié)活動度在正常范圍內(nèi),脛骨近端骨肉瘤患者同時(shí)行腓腸肌、比目魚肌肌瓣移植。松開止血帶,徹底清洗、止血、逐層縫合肌肉,置引流管引流,清點(diǎn)器械無誤,逐層關(guān)閉切口,術(shù)畢。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)均獲得成功,手術(shù)時(shí)間110～150min,平均130m in,術(shù)中出血250～600ml,平均400m l,術(shù)后隨訪12～48個(gè)月(平均為30個(gè)月),按Enneking法評定功能,≥23分4例,15～22分1例,＜15分1例,優(yōu)良率達(dá)到 83.33%。膝關(guān)節(jié)平均活動度為伸0°、屈85°～135°。1例復(fù)發(fā)而截肢,1例1年后出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移而死亡。

3 討論

骨肉瘤是骨腫瘤中最常見的類型。好發(fā)于青少年,最常見為10～20歲,好發(fā)于四肢長骨干骺端,早期常發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移,嚴(yán)重威脅青少年生活,危及生命,給社會及家庭帶來極大負(fù)擔(dān)和困難。肺部轉(zhuǎn)移是骨肉瘤的重要致死原因,據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),80%的病人在確診時(shí),已經(jīng)出現(xiàn)了肺部的微小轉(zhuǎn)移,骨肉瘤新輔助化療的目的之一是消滅體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶,由于20世紀(jì)80年代新輔助化療在西方國家及我國北京、上海、廣州等地的有效開展,并取得成效。應(yīng)用新輔助化療加手術(shù)加化療已成為治療骨肉瘤的主流,使骨肉瘤治療進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。

目前公認(rèn)的保肢手術(shù)適應(yīng)證為[1]：①患者骨骺的生長發(fā)育已基本趨于成熟,年齡＞15歲;②以Enneking外科分期為ⅡA期最為理想,對ⅡB期患者,如化療反應(yīng)良好,也可適當(dāng)考慮;③無主要的血管神經(jīng)受累、病理骨折、局部感染,局部軟組織條件良好;④能在腫瘤外完整地切除腫瘤,手術(shù)范圍至少達(dá)到廣泛切除的范圍,但在重要血管、神經(jīng)走行的部位,要達(dá)到廣泛切除有困難;⑤預(yù)計(jì)保留肢體的功能好于假肢;⑥保肢手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率不會高于截肢,預(yù)期生存率不會低于截肢;⑦患者及家屬均有保肢的愿望。術(shù)前新輔助化療是骨肉瘤保肢治療成功的前提。新輔助化療-手術(shù)-化療已成為骨肉瘤目前治療模式[2]。新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)：①全身大劑量化療可殺滅血液及肺部微小轉(zhuǎn)移灶,控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②可以根據(jù)獲得的組織反應(yīng)率確定預(yù)后;③減小腫瘤的大小,甚至形成假包膜,使保肢手術(shù)更易于實(shí)施;④使外科醫(yī)生有充裕的時(shí)間設(shè)計(jì)保肢手術(shù)方案。同時(shí)腫瘤切除后造成肢體大段骨缺損采用,應(yīng)用定制人工假體進(jìn)行置換進(jìn)行關(guān)節(jié)功能重建,術(shù)后能提供足夠的穩(wěn)定性和強(qiáng)度,從而可以早期下地負(fù)重行走,同時(shí)感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),是目前首選的重建方法[3]。西方專業(yè)的骨腫瘤治療中心其5年生產(chǎn)率已達(dá)到60%～70%,國內(nèi)北京廣州等發(fā)達(dá)地區(qū)已接近西方國家水平。然而由于我國經(jīng)濟(jì)還比較落后,特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)地區(qū),還沒有完善的醫(yī)療保障體系,很多患者因費(fèi)用昂貴未能早期規(guī)范化治療。

總之,定制的人工膝關(guān)節(jié)假體是目前骨肉瘤保肢手術(shù)的一種可靠方法,其易于操作,穩(wěn)定性好,能減少患者致殘率,改善生活質(zhì)量,術(shù)后關(guān)節(jié)功能、療效滿意,值得推廣。

[1] 粱鵬.肢體骨肉瘤的保肢治療[J].國際腫瘤學(xué)雜志,2004(9)：705-707.

[2] 張林,徐萬鵬,徐建立.肢體骨肉瘤保肢治療療效分析[J].山東醫(yī)藥,2010,50(8)：79-80.

[3] 王全,陳臆,李勇.31例骨肉瘤保肢治療的中長期療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(12)：1316-1318.