劉艷麗，陳永進(jìn)，張 旻，張麗娜，張 雪

（1.第四軍醫(yī)大學(xué) 口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科，陜西 西安 710032；2.西安通信學(xué)院 門診部，陜西 西安 710106）

隨著我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的擴(kuò)大化，越來(lái)越多的口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后將分配到基層醫(yī)院工作，而基層病源的復(fù)雜性讓很多學(xué)生畢業(yè)后很難適應(yīng)，尤其是面對(duì)一些口腔急診病人無(wú)從下手。另外，由于口腔醫(yī)學(xué)的獨(dú)特性和?？菩?、醫(yī)生在接診病人時(shí)常常忽視醫(yī)學(xué)整體性，忽視病人生命體征的搶救，延誤搶救時(shí)機(jī)。因而，在本科生臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)該建立規(guī)范化全面化的培訓(xùn)模式，使之在今后的臨床工作中能夠具有全面的口腔疾病臨床診治能力。

1 本科生口腔急診臨床實(shí)習(xí)教育的現(xiàn)狀

口腔專業(yè)本科生在學(xué)習(xí)期間主要接受的是口腔?？菩越逃?，對(duì)于大臨床的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，臨床實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)的都是口腔基本疾病的診斷、臨床表現(xiàn)以及治療方法，關(guān)于口腔急診知識(shí)知之甚少，學(xué)生應(yīng)變能力較欠缺，對(duì)于口腔急癥的處理更是不知所措。

目前，我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教育關(guān)于口腔急診知識(shí)還沒(méi)有統(tǒng)一的教材和學(xué)習(xí)時(shí)間，往往都是穿插于口腔其他知識(shí)的學(xué)習(xí)中，實(shí)習(xí)期間也沒(méi)有固定的急診臨床教學(xué)，因而對(duì)于?？菩越逃^強(qiáng)的口腔醫(yī)學(xué)生而言，急診知識(shí)就很匱乏。但是，口腔急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)恰恰就是包含了口腔醫(yī)學(xué)各臨床學(xué)科的內(nèi)容，包括：如何診斷和鑒別診斷口腔疾病在急性期的臨床表現(xiàn)，如何應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，找出最快、最簡(jiǎn)潔的方法來(lái)準(zhǔn)確治療疾病；如何全面的判斷口腔局部疾病與全身疾病的關(guān)系，如何判斷預(yù)后。因此，口腔急診醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)習(xí)特點(diǎn)就是要求學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，掌握綜合口腔醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)綜合性的判定處理口腔急癥，例如急性牙髓炎、急性根尖周圍炎、急性頜面部的間隙感染、牙齦出血、頜面部的急性創(chuàng)傷等疾病的診斷和鑒別診斷、治療方案［1］。因此，口腔急診救治的臨床實(shí)習(xí)就變得非常重要。本文就目前我院的本科急診實(shí)習(xí)帶教方式做了幾點(diǎn)總結(jié)分析，目的是為今后急診臨床實(shí)習(xí)帶教方式的探索提供一些思路。

2 幾種口腔急診臨床實(shí)習(xí)的模式探討

2.1 應(yīng)用PBL教學(xué)法的臨床實(shí)習(xí)模式

PBL（Problem-based Learning）教學(xué)法是1969年由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)（Mc-Master University）首先提出的，目前在國(guó)際上是比較流行的一種教育模式，PBL倡導(dǎo)的是“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心”的教育模式，即在教師指導(dǎo)下，由過(guò)去學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，教師在該教育模式中的作用是啟發(fā)學(xué)生思考問(wèn)題，培養(yǎng)其主動(dòng)攝取知識(shí)并利用所學(xué)的知識(shí)去解決實(shí)際問(wèn)題的能力，PBL注重的是學(xué)生的能力培養(yǎng)，使其掌握有效的學(xué)習(xí)方法［2］。對(duì)于口腔醫(yī)學(xué)生而言，PBL教學(xué)法能夠加強(qiáng)口腔醫(yī)學(xué)各知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析和處理問(wèn)題的能力［3］。例如，在臨床急診工作中經(jīng)?？梢杂龅窖例X疼痛的患者，這種急癥在口腔急診中占到近二分之一的比例，那么在臨床帶教過(guò)程中可以給學(xué)生提出這樣的問(wèn)題“如何尋找牙痛的原因”，那么在臨床中碰到急性牙疼患者來(lái)就醫(yī)時(shí)，可以鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通，以獲得足夠的信息量去判斷牙疼來(lái)源、性質(zhì)，程度以及疼痛范圍，根據(jù)主訴判斷是否需要其他的輔助檢查手段進(jìn)行診斷、鑒別診斷及如何擬定治療計(jì)劃。治療結(jié)束后帶教教師提出自己的診斷結(jié)果并可以和學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)性討論，針對(duì)實(shí)際病例的探討會(huì)加深學(xué)生印象。

2.2 模擬急診教學(xué)在口腔急診實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

在急診實(shí)習(xí)中教師可以模擬急診病歷，對(duì)學(xué)生進(jìn)行模擬培訓(xùn)。首先，在模擬訓(xùn)練準(zhǔn)備階段教師要充分備課，確定各項(xiàng)技能操作及治療要點(diǎn)，將基礎(chǔ)操作、病情分析、急診處置的知識(shí)融合，設(shè)計(jì)情景病例，要求學(xué)生自學(xué)融會(huì)貫通。其次，進(jìn)行急診基礎(chǔ)操作考核。帶教教師在模型或體外進(jìn)行示教演示，學(xué)生實(shí)習(xí)之余操作練習(xí)，教師集中考核，以操作的流暢性及手法的標(biāo)準(zhǔn)為考核標(biāo)準(zhǔn)。最后，情景病例的模擬考核。由帶教教師指定兩位學(xué)生為一組，指定病例模擬情景，并對(duì)學(xué)生做出的分析診斷及治療過(guò)程進(jìn)行講評(píng)，通過(guò)模擬訓(xùn)練達(dá)到實(shí)踐教學(xué)還原的目的［4］。

通過(guò)模擬情景訓(xùn)練，學(xué)生可以有足夠的思考空間，可以更全面的分析病情，提高理論轉(zhuǎn)換實(shí)踐的效率。并且，通過(guò)這種反復(fù)情景訓(xùn)練，可以加深學(xué)員對(duì)疾病的直觀認(rèn)識(shí)，更有利于學(xué)員的理論知識(shí)實(shí)踐化。

2.3 急救基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)

口腔急診并不是口腔疾病的單一治療，除了口腔牙齒疼痛的急癥之外，在臨床中有很多的患者是因?yàn)楦鞣N原因所致的頜面部外傷及牙齦出血，這些病例在急診病例中也占有很重的比例，患者來(lái)就醫(yī)時(shí)極有可能伴有其它全身系統(tǒng)的損傷，有些甚至可以危急患者生命。因而，作為一名合格的口腔急診醫(yī)生也必須具備基本的急救常識(shí)，在其它?？漆t(yī)生到來(lái)之前，要學(xué)會(huì)如何第一時(shí)間建立生命通道，如何應(yīng)用基本急救知識(shí)為患者生命贏得專科搶救時(shí)間。所以，基本急救知識(shí)學(xué)習(xí)對(duì)于研究生急診臨床實(shí)習(xí)也是非常關(guān)鍵的。以心肺復(fù)蘇術(shù)為例，“心肺復(fù)蘇”（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）是每個(gè)急診科醫(yī)生的必修課［5］，掌握好該內(nèi)容是為將來(lái)提高對(duì)心跳驟停病人的搶救成功奠定基礎(chǔ)?？谇患痹\醫(yī)生也應(yīng)該了解心肺復(fù)蘇的概念及意義，熟悉心跳驟停的判斷，掌握人工呼吸和胸外心臟按壓技術(shù)，了解心肺復(fù)蘇救治的程序和步驟，了解心肺復(fù)蘇后處理的原則是非常必要的。掌握基本操作技術(shù)要點(diǎn)之后，學(xué)生可以在模擬模型上進(jìn)行訓(xùn)練，達(dá)到學(xué)習(xí)效果。同時(shí)，急救知識(shí)學(xué)習(xí)也為培養(yǎng)醫(yī)生的責(zé)任心、管理能力、動(dòng)手能力、心理素質(zhì)以及協(xié)作精神等指明方向。臨床急診知識(shí)培訓(xùn)的目的就是讓學(xué)生掌握基本的急救知識(shí)，使學(xué)生畢業(yè)后走上工作崗位之后可以第一時(shí)間完成病人的基本生命急救，為搶救病人生命爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

3 口腔急診教學(xué)的展望

隨著人們生活水平的提高以及業(yè)余生活的豐富，口腔急診患者數(shù)量急劇增加，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)慢慢占有了高等醫(yī)學(xué)教育的重要地位。畢業(yè)學(xué)生慢慢成為各中型大型醫(yī)院的中堅(jiān)力量，他們不僅要有創(chuàng)新的學(xué)術(shù)思維，同時(shí)，也需要具備一流的臨床技術(shù)，這是目前醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)新課題。因此，隨著口腔急診工作在各大醫(yī)院的相繼開(kāi)展，給急診教學(xué)帶來(lái)了更高的要求。對(duì)于學(xué)生的教學(xué)就要因材施教，利用他們活躍的思維方式進(jìn)行教學(xué)，使他們學(xué)會(huì)系統(tǒng)的、全面的認(rèn)識(shí)口腔急診病癥。因而建議，首先，在口腔醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中開(kāi)設(shè)急診教學(xué)，不僅要學(xué)習(xí)口腔急診急救知識(shí)，同時(shí)也要學(xué)習(xí)了解基本的臨床急診急救知識(shí)。其次，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間不僅要學(xué)習(xí)口腔基本疾病的治療，同時(shí)要進(jìn)行急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，可以選擇集中見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)培訓(xùn)的方式，同時(shí)安排學(xué)生分批次隨帶教教師進(jìn)行急診值班，通過(guò)實(shí)踐提高急診知識(shí)的學(xué)習(xí)效果。

［1］楊 儉，龔 怡，金民生.口腔急診科研究生臨床實(shí)習(xí)初探［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（6）：116－117.

［2］劉曉偉，劉 志.PBL聯(lián)合模擬急診教學(xué)在臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（12）：29－30.

［3］曹 博，程 志，曹德品.PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（7）：1－2.

［4］鄭宏宇，李 濤，李毅云，等.以PBL為基礎(chǔ)的模擬化教學(xué)模式在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用的探索［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（6）：103－104.

［5］龔 怡，張 昕，曾祖隆.口腔急診醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀及發(fā)展思考［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2003，11（4）：225－226.