徐 淼，李維卿，潘 霄，張文俊，李一明

（第二軍醫(yī)大學(xué)：A.長海醫(yī)院老年病科；B.長征醫(yī)院病理科；C.衛(wèi)勤系心理學(xué)教研室；D.長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433）

基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)理念開展老年病學(xué)臨床教學(xué)改革與實踐

徐 淼A(chǔ)，李維卿B，潘 霄C，張文俊A，李一明D

（第二軍醫(yī)大學(xué)：A.長海醫(yī)院老年病科；B.長征醫(yī)院病理科；C.衛(wèi)勤系心理學(xué)教研室；D.長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433）

隨著社會不斷發(fā)展，我國已進(jìn)入老齡化社會，培養(yǎng)熟練全面掌握老年病學(xué)知識的人才顯得日益重要。老年病學(xué)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是發(fā)展老年病學(xué)的重要環(huán)節(jié)。作者在老年病學(xué)臨床教學(xué)中引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的理念，開展老年病教學(xué)模式的改革，重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，同時采用傳統(tǒng)授課模式、PBL教學(xué)法等多種授課方式，取得了良好的教學(xué)效果。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；老年病學(xué)；教學(xué)改革

隨著社會的發(fā)展，我國已進(jìn)入人口老齡化社會。由于老年人口增加和其壽命的延長，因疾病、傷殘、衰老而失去生活能力的老年人顯著增加。為了保證老齡社會健康穩(wěn)步發(fā)展，培養(yǎng)熟練全面掌握老年病學(xué)知識的人才是十分必要的［1］。老年病學(xué)（Geriatrics）的概念是由美國Ignatz L·Nascher醫(yī)生在1909年首先提出。一個多世紀(jì)以來，全球老年醫(yī)學(xué)工作者的不斷努力使老年病學(xué)不斷地完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科［2］。老年病學(xué)因其重要性和特殊性，在教學(xué)內(nèi)容及形式上也經(jīng)歷了諸多的改革。作者結(jié)合醫(yī)學(xué)理念的變化，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)理念引入老年病教學(xué)過程中，有了一些體會和收獲。

1 核心概念及概念間的聯(lián)系

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是近年來國際醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域出現(xiàn)的新概念，指快速有效地將生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的最新成果轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，及把臨床應(yīng)用的實際情況再反饋給實驗室，以此完善相關(guān)的基礎(chǔ)研究并進(jìn)一步開展新研究的雙向過程［3］。它不僅涉及分子生物、細(xì)胞生物、病理生理、藥理等各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，還涉及信息、計算、物理、化學(xué)、網(wǎng)絡(luò)、工程等，是跨領(lǐng)域、跨學(xué)科的研究，目前國內(nèi)還處于起步階段。

我國內(nèi)地于20世紀(jì)80年代末引入全科醫(yī)學(xué)概念，1999年衛(wèi)生部全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議的召開，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)教育工作全面啟動，進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展階段［4］。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧［5］，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個體保健與群體、社區(qū)、保健融為一體，通過生理－心理－社會醫(yī)療模式對人的身、心、靈的全面的照護(hù)。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化成為實際患者提供的真正治療手段，是在基礎(chǔ)研究和臨床實踐之間架起的一座橋梁，而老年病學(xué)研究老年人常見病和多發(fā)病的病因、病理和臨床特點，以尋找有效的診療和防治方法。因此，應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心理念即從實驗室到病床旁的聯(lián)接（Bench to Beside，B2B）來開展老年病的研究非常必要。另一方面，由于老年患者多種疾病集于一身，且老年病學(xué)廣度涉及生物、社會、心理各個方面，故全科醫(yī)學(xué)的觀念對老年病學(xué)的研究也是十分重要的。

2 老年病學(xué)臨床教學(xué)的特點、現(xiàn)狀及存在問題

首先，目前老年病學(xué)的臨床教學(xué)大體上還是遵循學(xué)校的課程安排程序，先是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，然后進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。然而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)過程中往往也是扎根于基礎(chǔ)理論，學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的實際臨床指導(dǎo)意義理解不深，甚至不理解。當(dāng)進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)過程后又對一些臨床現(xiàn)象不能運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識解釋和理解。同時進(jìn)入臨床工作后不能把臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題回歸到實驗室去驗證和探討研究，使學(xué)習(xí)過程出現(xiàn)了脫節(jié)現(xiàn)象。

其次，機(jī)體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對的問題。所以老年病的教學(xué)涉及預(yù)防保健，適時的進(jìn)行疾病風(fēng)險預(yù)測；各種急性病的治療及急性期后的康復(fù)；各種慢性病的管理等不同階段的內(nèi)容。力求做到“老而不病、病而不殘和殘而不廢”［6］。但由于醫(yī)療工作繁瑣，部分臨床醫(yī)師只關(guān)注老年病的治療，并沒有重視預(yù)防和保健過程。此外，醫(yī)學(xué)學(xué)科分科過細(xì)等實際情況則導(dǎo)致老年科實習(xí)或輪轉(zhuǎn)時間過短，無法全面掌握疾病管理的全過程。這些因素都制約了老年病臨床教學(xué)的開展。

最后，老年人由于自身體質(zhì)下降、精神心理調(diào)節(jié)能力降低、社會適應(yīng)能力減退和不能及時適應(yīng)比較劇烈的環(huán)境變化［6］，任何一種不佳的因素都可導(dǎo)致老年人發(fā)生疾病。而且在處理老年疾病時要將其置身于生物、心理、社會的各個層面考慮。此外，老年患者還常常合并精神心理問題，需要更多的關(guān)心與照顧。目前，臨床醫(yī)生對老年病患者的以上特點還不夠重視，特別是對于心理健康問題重視不足。

3 教學(xué)改革設(shè)想與實踐

3.1 設(shè)計老年病學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)案例，采用多種教學(xué)方法相結(jié)合的授課方式

臨床醫(yī)學(xué)生最終的學(xué)習(xí)目標(biāo)是認(rèn)識疾病的本質(zhì)，再運用本質(zhì)性理論解決臨床問題。故臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)必然需要一個基礎(chǔ)到臨床、臨床到基礎(chǔ)的這么一個循環(huán)連續(xù)的過程。所以，教師授課時需結(jié)合授課內(nèi)容在授課前期設(shè)計好相關(guān)案例。特別要從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的角度去思考，培養(yǎng)學(xué)生用基礎(chǔ)理論去解釋臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)臨床問題后用基礎(chǔ)研究來進(jìn)行解決的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維。案例提供給學(xué)生后，讓學(xué)生先自己進(jìn)行準(zhǔn)備，根據(jù)前期臨床知識，查閱相關(guān)書籍及文獻(xiàn)，提出自己的觀點。學(xué)生充分討論，由教師加以引導(dǎo)、綜合，對每個人的觀點加以理性的分析。例如特發(fā)性膜性腎?。↖MN）是導(dǎo)致成人腎病綜合征的常見病因，其診斷主要依賴腎組織的病理形態(tài)學(xué)診斷，缺乏非創(chuàng)傷性的、敏感特異性的診斷標(biāo)志物。針對這一臨床問題，如何解決呢？我們要求學(xué)生去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)美國波士頓大學(xué)薩倫特（Salant）教授等發(fā)現(xiàn)M型磷脂酶A2受體（PLA2R）可作為IMN的靶抗原，在西方白種人IMN患者血循環(huán)中能檢測到抗PLA2R自身抗體，該抗體陽性率達(dá)70%［7］。下一步，就是讓學(xué)生考慮如何把基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化并解決臨床問題：是否可能建立抗PLA2R抗體的檢測方法，并使之具有較高敏感性和特異性。通過這樣的教學(xué)設(shè)計，學(xué)生掌握了系統(tǒng)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維和方法，教學(xué)反饋較好。

另一方面，老年病教學(xué)的復(fù)雜性決定了在教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置和安排上不同于其他臨床學(xué)科，在教學(xué)方法上要靈活多樣，結(jié)合傳統(tǒng)授課模式、PBL（以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）教學(xué)法［8］等多種模式進(jìn)行教學(xué)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

3.2 利用生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)，加強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)的學(xué)科，其通過聯(lián)系生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究者與實踐者，旨在加速創(chuàng)新向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變，而生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)包含如生物信息學(xué)、影像信息學(xué)、臨床信息學(xué)和公共衛(wèi)生信息學(xué)等方面的一系列核心方法學(xué)，能夠為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提供跨越轉(zhuǎn)化障礙的基礎(chǔ)［9］。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，可充分利用生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)，加強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。在老年病學(xué)授課過程中，我們介紹了常用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，如美國國家醫(yī)學(xué)圖書館建立的PubMed，介紹了Elsevier，Springer和Wiley三大醫(yī)學(xué)期刊庫，還介紹了部分老年病學(xué)的專業(yè)高分雜志。通過網(wǎng)絡(luò)信息資源檢索查找現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，必然能夠幫助醫(yī)學(xué)生尋找解決學(xué)習(xí)以及今后在科研和臨床工作中疑問的方法。通過生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)在老年病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，能幫助醫(yī)學(xué)院校學(xué)生更好地理解和運用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，也可讓醫(yī)學(xué)生實際感受最新基礎(chǔ)研究與臨床實際問題結(jié)合的進(jìn)展，為他們今后更好地開展臨床工作開闊視野。

3.3 重視整體醫(yī)學(xué)診療思維，強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)觀念

老年病的教學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為中心的整體觀念，不是對單一疾病的教學(xué)。全科醫(yī)學(xué)包括六大要素，即關(guān)心病人的疾病和不舒服的感受，在深入了解病人的基礎(chǔ)上，就治療計劃尋找醫(yī)生和患者共同的立場，在診療過程中滲透預(yù)防保健和健康促進(jìn)的觀念，加強(qiáng)醫(yī)病關(guān)系，最終為患者提供實際可行的治療。以“老年高血壓”專題為例，內(nèi)科學(xué)講授時重點在高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方法等問題。而作者在講授這部分內(nèi)容時是以人群老年高血壓患者為中心，從癥狀學(xué)及健康管理角度講授如何篩查老年高血壓，根據(jù)老年高血壓不同于年輕人的臨床特點，全面評估老年人的高血壓靶器官損害及并發(fā)癥、合并癥，有無合并精神心理問題，患者受教育程度、家庭社會背景、收入來源等等背景資料，在與患者充分溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上，提供患者能夠承擔(dān)并長期服用的適合病情及經(jīng)濟(jì)收入的治療方案，最大程度的提高治療的依從性。同時告知患者高血壓造成的靶器官損害在急性期治療后如何進(jìn)行康復(fù)治療，包括肢體功能的恢復(fù)和心理狀態(tài)的恢復(fù)，在整個診療過程中傳授給患者及家人正確的生活方式及保健常識。通過以上做法，真正使學(xué)生理解疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)，使學(xué)生從單一疾病的學(xué)習(xí)到疾病置身于患者的時間和空間角度的學(xué)習(xí)。

4 結(jié)語

通過不斷深化轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)在老年病學(xué)臨床教學(xué)中的重要地位，充分考慮到老年病學(xué)臨床教學(xué)中的特點，針對現(xiàn)階段老年病學(xué)臨床教學(xué)中的問題，把轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的理念貫穿教學(xué)全過程，并輔以生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)檢索，使學(xué)生了解基礎(chǔ)與臨床研究的相互促進(jìn)，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，從而提高了老年病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

［1］張 華，吳利平，孟 華，等.關(guān)于提高老年病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的體會與思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（3）：597－599.

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Introducing Translational Medicine and General Medicine Concepts to Clinical Teaching Reform and Practice of Geriatrics

XU Miao1，LI Wei－qing2，PAN Xiao3，ZHANG Wen－jun1，LI Yi－ming4
（1.Department of Geriatrics，Changhai Hospital；2.Department of Pathology，Changzheng Hospital；3.Department of Psychology；4.Department of Neurosurgery，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

With the constant development of society，China has entered the aging society；therefore，training personnel with comprehensive medical geriatric expertise is becoming increasingly important.Geriatric teaching is regarded as an important part of medical education and an important part of developing geriatrics.We have introduced the concepts of translational medicine and general medicine into geriatric clinical teaching，reformed the teaching mode，and paid attention to cultivating the clinical thinking of translational medicine and general medicine.Meanwhile，we have adopted various teaching methods such as the traditional teaching mode and PBL teaching approach，and obtained good teaching results.

translational medicine；general medicine；geriatrics；teaching reform

G642.0

A

1006－2769（2012）05－0884－03

2012－05－25

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”面上項目（CWS11J287）；第二軍醫(yī)大學(xué)教改課題（JYC2011010）；第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系軍事醫(yī)學(xué)專項課題（2012WK01）

徐 淼（1977－），女（漢族），黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師，講師，碩士，主要從事老年病學(xué)的教學(xué)與科研工作。

李維卿（1983－），女（漢族），安徽蚌埠人，主治醫(yī)生，講師，博士，主要從事老年病理學(xué)的教學(xué)與科研工作。

李一明，男，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事顱腦外科的教學(xué)與科研工作。