林 穎，查定軍，盧連軍，邱建華，陳 陽

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安 710032）

耳鼻咽喉頭頸外科門診開展臨床見習(xí)教學(xué)的體會(huì)

林 穎，查定軍，盧連軍，邱建華，陳 陽

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安 710032）

門診見習(xí)是耳鼻咽喉頭頸科臨床見習(xí)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是建立在門診臨床工作基礎(chǔ)上的教學(xué)。本文通過總結(jié)在門診見習(xí)教學(xué)中，抓住門診工作特點(diǎn)，合理運(yùn)用多種教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、分析問題和解決問題的能力，取得了良好的效果。

教學(xué)方法；耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)；臨床見習(xí)

耳鼻咽喉頭頸外科是一門專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其解剖復(fù)雜，有些內(nèi)容比較抽象。新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展快，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)普遍感到困難。因此，需要教師在帶教過程中能根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科的特點(diǎn)，積極、靈活地把握實(shí)習(xí)帶教過程，把帶教融入相對(duì)繁忙的臨床工作。由于近年來醫(yī)學(xué)生招生人數(shù)增加、醫(yī)患關(guān)系緊張，使臨床見習(xí)面臨著學(xué)生人數(shù)多、患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、患者不配合、影響工作量等諸多問題，加之課時(shí)和病源有限，如何克服困難，在較短的時(shí)間內(nèi)，引導(dǎo)學(xué)生由理論到實(shí)踐并取得良好的教學(xué)效果，已成為臨床見習(xí)教學(xué)急需解決的問題。筆者在門診工作期間，組織本科見習(xí)生的教學(xué)工作，以下談幾點(diǎn)教學(xué)體會(huì)。

1 耳鼻咽喉頭頸科門診見習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)

見習(xí)最基本的要求是熟悉常見病、多發(fā)病和學(xué)習(xí)臨床科學(xué)思維并開拓學(xué)生的視野。耳鼻咽喉頭頸科病種繁多，常見病“四炎一聾”——即鼻炎、咽炎、喉炎、中耳炎、耳聾?！八难滓幻@”的患者主要在門診接受診治，因此門診為醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)提供了大量的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。門診見習(xí)過程中，學(xué)生可進(jìn)行病史詢問、?？茩z查、門診病歷書寫，與病房見習(xí)相比，學(xué)生可獲得更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。學(xué)生直接參與接觸門診患者，促使其應(yīng)用以往所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行分析判斷，思考診療方案，鍛煉學(xué)生的臨床思維。在與患者的直接接觸中，學(xué)生開始學(xué)習(xí)與患者溝通，體驗(yàn)到做醫(yī)生的感覺。耳鼻咽喉頭頸科專科檢查項(xiàng)目眾多，書本的文字介紹枯燥復(fù)雜難以理解，各種聽力檢查、鼻內(nèi)鏡檢查、喉鏡檢查、前庭功能檢查等在門診則可以直接的呈現(xiàn)，學(xué)生很容易獲得直觀新鮮的體驗(yàn)。因此，耳鼻咽喉頭頸科門診見習(xí)歷來被學(xué)生所喜愛，在對(duì)每批學(xué)生見習(xí)結(jié)束的調(diào)查中，90%以上的學(xué)生均表示門診見習(xí)收獲最大。

另一方面，耳鼻咽喉頭頸科門診教學(xué)也常常受到一些不利因素的影響，甚至見習(xí)教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施和見習(xí)教學(xué)質(zhì)量也受到影響，如：①近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張，越來越多患者和家屬以自主權(quán)和隱私權(quán)為由拒絕教學(xué)，造成教學(xué)病例不足。②由于耳鼻咽喉部位結(jié)構(gòu)深在，傳統(tǒng)的檢查方法視野窄、景深小、光線差，僅操作者一人能觀察到，學(xué)生容易喪失興趣。③門診患者流動(dòng)性大，患者停留時(shí)間短，使學(xué)生難以追蹤觀察患者的診療結(jié)果，形成完整認(rèn)識(shí)。④門診工作節(jié)奏快，教師需兼顧醫(yī)療和教學(xué)，往往無暇對(duì)病例做詳細(xì)全面分析。

2 耳鼻咽喉頭頸科門診見習(xí)教學(xué)體會(huì)

2.1 努力爭取患者的合作

患者的合作是臨床教學(xué)的基礎(chǔ)，是學(xué)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病和鍛煉臨床技能的先決條件。教師和學(xué)生均應(yīng)努力與患者建立良好關(guān)系，爭取患者的合作。①應(yīng)尊重患者的愿望和要求?；颊咭虿∏筢t(yī)，希望得到正確的診治是患者的第一愿望。門診見習(xí)教學(xué)中應(yīng)樹立以患者為中心的思想，將為患者診治疾病放在首位，邊診療邊教學(xué)，甚至先診療后教學(xué)。在醫(yī)療活動(dòng)基礎(chǔ)上開展教學(xué)活動(dòng)，才能取得患者對(duì)教學(xué)的理解和支持。②教師要教育和幫助學(xué)生爭取患者的信任。患者對(duì)學(xué)生不信任是其不配合教學(xué)的主要原因。教師要教育學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，將自己看作見習(xí)醫(yī)生，積極主動(dòng)地參與患者的診治。面對(duì)患者，要保持嚴(yán)肅、認(rèn)真的態(tài)度，不嬉笑，也不膽怯，要充滿自信，學(xué)會(huì)應(yīng)用自己掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)向患者釋疑，增加與患者之間的溝通。檢查過程中，應(yīng)時(shí)刻注意人文關(guān)懷。③可采取優(yōu)惠措施，適當(dāng)優(yōu)先對(duì)教學(xué)病例的診治，以吸引部分患者參與教學(xué)。④將見習(xí)學(xué)員劃分為2-3人的小組，分配在診室、內(nèi)鏡檢查室、手術(shù)治療室等，有計(jì)劃地分批跟隨門診醫(yī)師進(jìn)行診療，減少每位帶教教師的指導(dǎo)學(xué)生人數(shù)，可使患者易于接受學(xué)生，也使學(xué)生獲得更多的臨床操作機(jī)會(huì)。

2.2 放手不放眼地進(jìn)行教學(xué)

病史詢問、?？茩z查、門診病歷書寫是臨床基本技能，是見習(xí)學(xué)生渴望掌握的內(nèi)容，教師應(yīng)為學(xué)生提供更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)。教師在見習(xí)過程中的指導(dǎo)，既要保證學(xué)生學(xué)到知識(shí)，又要監(jiān)控學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。門診見習(xí)帶教教師應(yīng)“放手”讓每個(gè)學(xué)生親自問病史、額鏡檢查、獨(dú)立書寫門診病例，與此同時(shí)，要以足夠的耐心對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，做到“放手不放眼”，細(xì)心地觀察學(xué)生存在的問題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中逐步提高。

2.3 因材施教

教師應(yīng)注意收集門診病例信息，觀察學(xué)生的性格特征，要因“材”施教，即根據(jù)不同性質(zhì)的教學(xué)內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法，不同難易程度的教學(xué)內(nèi)容采取不同的教學(xué)方法。也要因“才”施教，即根據(jù)不同的學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行一定的調(diào)整并采用不同的教學(xué)方法。對(duì)急診患者，如鼻出血、頸部開放性外傷的患者，病情危重，應(yīng)在積極搶救的同時(shí)，由帶教教師集中示教，不宜由學(xué)生動(dòng)手操作。一些易于掌握的疾病，如慢性扁桃體炎，可先由學(xué)生見習(xí)，再由學(xué)生總結(jié)，最后由教師補(bǔ)充和指導(dǎo)。有些疾病，如梅尼埃病，學(xué)生的知識(shí)點(diǎn)模糊不清，應(yīng)由教師做講解和分析。性格內(nèi)向的學(xué)生，要多鼓勵(lì)并創(chuàng)造機(jī)會(huì)使其與患者接觸，鍛煉其臨床基本技能；過于自信的學(xué)生，教師應(yīng)注意監(jiān)督和指導(dǎo)，不能掉以輕心。

2.4 門診見習(xí)教學(xué)系統(tǒng)化

耳鼻咽喉頭頸科門診見習(xí)時(shí)間短，往往只能觀察到患者在某個(gè)時(shí)間段的臨床表現(xiàn)，無法系統(tǒng)地對(duì)患者追蹤觀察。教師可有目的地選擇處于疾病不同階段的病例進(jìn)行總結(jié)分析，彌補(bǔ)這方面的不足。比如先天性耳聾病因復(fù)雜，不易診治。2002年衛(wèi)生部疾病篩查辦公室規(guī)定了“聽力障礙”為新生兒疾病三項(xiàng)篩查病種之一，我科作為門診建立了新生兒聽力篩查后病歷存檔制度，對(duì)先天性耳聾患者的資料進(jìn)行規(guī)范化管理及隨訪。這些存檔的病歷是難得的教學(xué)資源。學(xué)員通過學(xué)習(xí)先天性耳聾患者的多次就診記錄，了解患者從出生時(shí)發(fā)現(xiàn)聽力障礙、生后3-6月確診患病、佩戴助聽器、接受人工耳蝸植入、接受聽覺言語康復(fù)治療的過程，可以很好的領(lǐng)會(huì)耳聾的診治思路，理解對(duì)于先天性耳聾“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”的策略。

2.5 多種教學(xué)方法結(jié)合，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性

循序漸進(jìn)的教學(xué)法：由于耳鼻咽喉頭頸科具有解剖位置深在、解剖名詞多、功能復(fù)雜的學(xué)科特點(diǎn)，往往使學(xué)生理解和實(shí)際運(yùn)用起來較困難，使學(xué)生知難而退。在見習(xí)教學(xué)中，教師首先介紹耳鼻咽喉頭頸科常用的檢查器械，額鏡的佩戴使用、前鼻鏡、間接喉鏡的使用等，并且讓學(xué)員互相練習(xí)，掌握方法，使學(xué)生在見習(xí)中有信心、有興趣，主動(dòng)接診病人，利于臨床見習(xí)。而癥狀學(xué)的學(xué)習(xí)和病歷書寫訓(xùn)練，不但強(qiáng)化了以上基本技能，還使學(xué)生學(xué)習(xí)了與患者的溝通技巧及就某些臨床癥狀進(jìn)行邏輯分析的方法。采用由淺入深、循序漸進(jìn)的教學(xué)方法，更易于學(xué)生逐步掌握有關(guān)知識(shí)。

內(nèi)鏡輔助教學(xué)：耳鼻咽喉頭頸科理論抽象，比較難理解，內(nèi)鏡系統(tǒng)可將深在部位結(jié)構(gòu)展示在學(xué)生眼前，可將枯燥、抽象的理論形象地展示出來，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的各種感官來獲取知識(shí)，使見習(xí)變得直觀、有效，事半功倍。典型病例如鼻息肉、聲帶息肉等通過內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)示教，使學(xué)生可直觀地學(xué)習(xí)該疾病的特征，進(jìn)行充分的討論，利于教師進(jìn)行臨床分析。在內(nèi)鏡下示教耳鼻咽喉門診手術(shù)，使學(xué)生能在現(xiàn)場參觀，同步了解手術(shù)過程，提高知識(shí)吸收率，加深對(duì)耳鼻咽喉的了解及認(rèn)識(shí)。

PBL教學(xué)模式：近年來提出的PBL教學(xué)模式，原理是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，可使學(xué)生主動(dòng)投入教學(xué)，從單一的機(jī)械學(xué)習(xí)和“填鴨式”灌輸知識(shí)向系統(tǒng)化、綜合性的學(xué)習(xí)過渡，同時(shí)也提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)、記憶和理解能力，從而培養(yǎng)了學(xué)生自學(xué)的習(xí)慣和終生學(xué)習(xí)能力。門診教學(xué)中，圍繞如何做出疾病的診斷和處理，可提出一系列問題，嘗試應(yīng)用PBL教學(xué)法，以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量。內(nèi)鏡下操作的教學(xué)是門診教學(xué)的主要內(nèi)容之一，學(xué)生在見習(xí)前已學(xué)習(xí)鼻咽喉的解剖、咽喉部惡性腫瘤等理論知識(shí)，若代教教師再將手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、步驟、并發(fā)癥等向?qū)W生講述一遍，學(xué)生會(huì)感到枯燥乏味。采用在學(xué)生參觀手術(shù)操作前，先提出問題，啟發(fā)學(xué)生復(fù)習(xí)書本、在見習(xí)中找答案，然后安排學(xué)生參觀手術(shù)，參觀后總結(jié)討論手術(shù)步驟，之后再提出問題，布置學(xué)生分組討論各種內(nèi)鏡下活檢操作的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥。教學(xué)不再僅僅是參觀，而是學(xué)生主動(dòng)思考問題、尋找答案的過程，使學(xué)生更好地掌握這部分內(nèi)容。同樣，PBL教學(xué)法可應(yīng)用在鼓膜穿刺治療、鼻骨骨折復(fù)位術(shù)等操作的教學(xué)上，也可應(yīng)用在典型病例的教學(xué)中。

總之，靈活多樣的教學(xué)方法可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使抽象難懂的知識(shí)變得具體易懂，不僅可以幫助學(xué)生加深對(duì)課程的理解，并使學(xué)生在學(xué)習(xí)中形成正確的臨床思維。而抓住門診的特點(diǎn)，揚(yáng)長避短，將使耳鼻咽喉頭頸科臨床見習(xí)學(xué)生從中受益，使耳鼻咽喉頭頸科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量得以提高。

［1］Trevena LJ.Problem-based Learning in Public Health Work Force Training：A Discussion of Educational Principles and Evidence［J］.NSW Public Health Bull，2007，18（1-2）：4-8.

［2］劉文忠，王 巖.PBL教學(xué)模式在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2012，10（1）：38-40.

［3］卞 卡，李淑芹.如何做好耳鼻咽喉頭頸外科臨床實(shí)習(xí)帶教工作［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2010，12 （5）：536-537.

Teaching Experience of the Clinical Probation of Otolaryngology-Head and Neck Outpatient

LIN Ying，CHA Ding-jun，LU Lian-jun，QIU Jian-hua，CHEN Yang
（Department of Otolaryngology-Head and Neck，the First Affiliated Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710061，China）

Clinical internship is an important part of clinical medical education.To improve the quality of clinical teaching of Otolaryngology，we adopted a variety of teaching methods，according to the uniqueness of clinical work，which took students as the major role and were effective in fostering students’ability to combine theory with practice and solve problems，satisfactory results have been obtained.

teaching methods；Otolaryngology-Head and Neck Surgery；clinical probation

G642.44

A

1006-2769（2012）05-1047-03

2012-05-25

第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)科助推項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（批準(zhǔn)號(hào)：81100715）

林 穎（1981-），女（漢族），安徽人，博士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床聽力學(xué)、耳聾的機(jī)制與治療。