陳吉林

浙江省諸暨市第三人民醫(yī)院 諸暨 311800

隨著內(nèi)鏡黏膜切除（endoscopic mucosal resection,EMR）技術(shù)的不斷成熟，內(nèi)鏡下能切除的大腸黏膜病變的直徑不斷得到突破。根據(jù)切除腫瘤大小不同，其操作方法可以分為兩種：①黏膜下注射-切除法，即傳統(tǒng)的EMR技術(shù)；②先將主要病灶切除，然后再將周?chē)〔≡罘执吻谐答つし制谐╡ndoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）。相對(duì)于傳統(tǒng)的EMR技術(shù)，EPMR能切除直徑更大的側(cè)向發(fā)育型腫瘤。但在EPMR治療大腸病變的過(guò)程中，出血的發(fā)生率也明顯增加。我們?cè)贓PMR治療結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally sreading tumor，LST）并發(fā)出血時(shí)應(yīng)用電熱活檢鉗、鈦夾等止血，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年2月—2011年6月，我院采用EPMR治療直徑＞2.0 cm的結(jié)腸LST 69例。術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)明顯出血18例，其中男10例，女8例，年齡57～76歲，平均64歲；即刻出血14例，早期24 h內(nèi)出血1例，72 h后遲發(fā)性出血3例；早期及遲發(fā)性出血患者均出現(xiàn)術(shù)后血便。出血量50～300 mL，平均120 mL；出血呈搏動(dòng)性13例，其中9例有術(shù)中多次搏動(dòng)性出血；創(chuàng)面滲血5例，術(shù)中明顯滲血1例，切除病灶最大直徑約2.0～3.1 cm，平均2.4 cm。病灶位于腹膜返折以上（距離肛緣7厘米以上）6例，位于腹膜返折以下（距離肛緣7厘米以下）12例。

2 治療方法

2.1 器 械 采用富士能腸鏡、NM-4L-1注射針、FD-1U-1熱活檢鉗、HX-610-135止血夾及HX-110UR夾子手柄、透明帽、ERBE ICC-200高頻電切裝置、圈套器等。

2.2 止血方法 找到出血病灶，并用4%去甲腎上腺素液沖洗創(chuàng)面，找到出血點(diǎn)；滲血及較小動(dòng)脈的搏動(dòng)性出血，通過(guò)電熱活檢鉗頭部直接燒灼止血；明顯搏動(dòng)性出血，先用電熱活檢鉗電凝止血，待腫瘤切除后必要時(shí)再合并鈦夾縫合出血的創(chuàng)面，如電凝效果不佳，則直接用鈦夾進(jìn)行止血。對(duì)于EPMR治療過(guò)程中較粗的血管，特別是有搏動(dòng)性的血管出血，首先通過(guò)綁于腸鏡外面的注水管（注水管可用圈套器外套管替代，前端稍微超出透明帽前端），用4%冰去甲腎上腺素液持續(xù)沖洗創(chuàng)面，看清出血點(diǎn)后應(yīng)用電熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血。使用電熱活檢鉗時(shí)，要外拉咬著出血點(diǎn)的電熱活檢鉗頭部，使其頭部盡可能的少接觸腸壁，再電凝血管止血，以避免因燒灼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致腸壁穿透?jìng)灿欣谔岣唠娔寡Ч?。距肛? cm以下的病灶，使用force 50～60W電凝止血；距肛緣7 cm以上病灶，使用force 35～40W止血。燒灼一般間斷進(jìn)行，每次持續(xù)1～2秒，以創(chuàng)面發(fā)白為標(biāo)準(zhǔn)。燒灼后要松開(kāi)電熱活檢鉗再拉離創(chuàng)面，避免因拉扯引起再次出血或穿孔。

2.3 止血后處理 術(shù)后禁食、禁水36 h后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，常規(guī)止血、補(bǔ)液、消炎等治療，觀察患者的排便情況、腹部體征，重復(fù)檢查患者的大便出血情況。

3 治療結(jié)果

18例出血患者均在內(nèi)鏡下成功止血，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。5例術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)滲血患者，通過(guò)電熱活檢鉗頭部直接燒灼成功止血，未使用鈦夾；對(duì)于術(shù)中較小動(dòng)脈的搏動(dòng)性出血，按滲血進(jìn)行處理均成功止血；止血時(shí)間（從找到病灶到止血結(jié)束）10～25 min，平均18 min。2例直腸術(shù)中出血患者術(shù)后仍有少許出血，表現(xiàn)為術(shù)后2～3天解大便時(shí)有少許鮮血，后經(jīng)再次禁食、抗炎、靜脈止血及止血藥物保留灌腸后好轉(zhuǎn)。出院后隨診患者術(shù)后2周、3周大便隱血均未見(jiàn)陽(yáng)性。

4 討論

EPMR操作中常遇到黏膜下層或者固有肌層表面的血管搏動(dòng)性出血，量較大，往往影響內(nèi)鏡操作的視野，使得止血過(guò)程消耗很長(zhǎng)的時(shí)間；而且盲目止血也極易引發(fā)穿孔；出血量較大時(shí)，有時(shí)需終止治療[1]。使用止血夾鉗夾治療出血時(shí)要注意以下幾點(diǎn):①要保持視野的清晰，先通過(guò)注射管用4%冰去甲腎上腺素液沖洗創(chuàng)面，正確找到出血部位，止血夾要鉗夾在出血點(diǎn)上，并且最好在直視下完成鉗夾，通過(guò)變換體位，始終把操作面擺放在視頻的下面部位；②在鉗夾開(kāi)始后，要適當(dāng)吸除局部腸腔內(nèi)的空氣，使腸壁變得柔和，并使止血夾的角度和腸壁最好保持60～90°角[2]，這樣可以鉗夾更多的組織，使得鉗夾更加牢固；③由于注水、燒灼等原因，局部組織變得非常脆，而延遲性出血的患者由于創(chuàng)面炎癥等因素引起創(chuàng)面周?chē)M織水腫，因此在收緊鉗子時(shí)，宜動(dòng)作輕柔，操作緩慢；④鈦夾推送器在鉗夾時(shí)要緊頂腸壁，避免鉗夾太表淺，影響鉗夾效果；⑤夾子間距離應(yīng)＜0.3 cm，以保證創(chuàng)面完全被夾牢；⑥在使用止血夾縫合止血前，盡可能先使用電熱活檢鉗燒灼止血，因?yàn)閷?duì)于鉗夾后夾子間的滲血，往往有一定的處理難度。

[1]姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：207.

[2]吳寒，吳硫麟，鄒曉平，等.內(nèi)鏡下止血夾在消化道出血治療中的應(yīng)用[M].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008,25:428-429.