何一兵 吳宏成 余碧蕓 姜靜波 王國安

浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸科 寧波 315040

氣道支架置入目前已廣泛應用于晚期腫瘤引起的大氣道狹窄，并取得良好療效，但是氣管隆突及雙主支氣管復合狹窄是治療的難點，為此，我院呼吸科在纖支鏡直視下聯(lián)合X線透視放置Y型氣管支架13例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2006年12 月—2011年5月我院收治住院氣道狹窄患者13例，男12例，女1例，年齡59～76歲，平均67歲。其中支氣管肺鱗癌侵犯氣管下段、隆突、左主支氣管伴左全肺不張2例；左肺癌及隆突轉移3例;右肺鱗癌及隆突轉移4例;縱隔腫瘤致氣管下段及隆突支氣管嚴重阻塞1例;另外因賁門癌術后復發(fā)氣管轉移1例;食道癌術后放療致下段近隆突處胸腔胃瘺1例，食道癌術后復發(fā)氣管轉移1例。

2 方 法

術前根據(jù)胸部CT（氣管三維成像）及纖支鏡檢查明確氣道病變部位及狹窄程度長度及氣管食管瘺口位置，定制個體化的氣道支架?；颊呷∑脚P位，環(huán)甲膜穿刺，2%利多卡因局部麻醉，如患者極度緊張可加用芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行基礎麻醉。對危重患者可先置入氣管插管用麻醉機供入純氧以保證患者氧供。在心電及血氧飽和度監(jiān)測下，先進行纖支鏡檢查確定狹窄段上極位置并用金屬標記物在體表進行定位。再在纖支鏡引導下放置特定導絲至雙下葉支氣管，退出纖支鏡并經(jīng)左右兩側導絲分別引入裝載支架左右分支部的內(nèi)芯。調(diào)整支架輸送系統(tǒng)位置使左右支架分支部與左右主支氣管居于同側。黃金標記點位于左右兩側緣到位準確后，分別拉線同時釋放左右分叉支架，固定遞送器后手柄回拉，前手柄釋放氣管部，退出支架輸送系統(tǒng)及導絲。最后用纖支鏡清理氣道內(nèi)的出血及分泌物。術后常規(guī)攝胸片了解支架位置及有無氣胸等并發(fā)癥。對氣道食管瘺的患者采用進食美蘭后用纖支鏡觀察瘺口情況，術后常規(guī)行抗感染及對癥支持治療，如情況允許行放化療。

3 結 果

內(nèi)支架一次性置入成功12例，術后患者呼吸困難癥狀立即緩解，近期生活質(zhì)量提高。術中發(fā)生出血1例，臨時改為氣管下段-左主支氣管支架置入成功。氣道食管瘺的患者瘺口封堵滿意恢復進食。采用美國胸科協(xié)會呼吸困難評級標準，0級:除非劇烈運動，無明顯呼吸困難；Ⅰ級：平地急行時氣短或上坡時氣短；Ⅱ級：因氣短平地行走時慢于同齡人或以自己的步速平地行走時必須停下來喘氣；Ⅲ級：平地行走100m或數(shù)分鐘即有氣短；Ⅳ級：因氣短而不能離開房間或穿脫衣服時氣短。12例復合氣道病變患者支架置入后呼吸困難立即緩解，呼吸困難分級由Ⅲ～Ⅳ級改善為0～Ⅱ級，SPO2提高。術后并發(fā)氣胸2例，肺壓縮30%～50%，均行胸腔閉式引流好轉；訴咳痰費力5例，給予氣道霧化后好轉；1例左下葉支氣管內(nèi)支架釋放器軟頭脫落，2天后用纖支鏡順利取出；其他咽喉不適感5例，痰血2例，發(fā)熱3例，均內(nèi)科常規(guī)保守治療后好轉。

4 討 論

Wallace[1]在20年前首先報道了可擴張金屬支架在動物及患者氣道內(nèi)的應用，與保證單側通氣的氣管下段-主支氣管氣道支架相比，Y型支架能最大限度的改善患者的通氣，保存患者氣道的生理結構；與分次置入氣管支氣管支架相比，Y型支架能一次置入減少患者痛苦，并且能消除支架之間的死腔，貼壁良好，很少移位，穩(wěn)定性好，具有極大優(yōu)勢。目前國內(nèi)外不斷有學者報道[2-4]置入氣道Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架治療隆突受累的氣道復合狹窄患者。

術前定制個體化的支架是手術取得良好療效的關鍵步驟，一般要明確狹窄程度長度及氣管食管瘺口位置。我們主要采取據(jù)胸部CT（氣管三維成像）及纖支鏡檢查兩種手段，對狹窄明顯，狹窄遠端情況不明確，普通纖支鏡難以通過的狹窄，用超細支氣管鏡通過觀察遠端情況。由于主支氣管狹窄病變通常合并阻塞性肺炎，對此纖支鏡檢查較胸部CT（氣管三維成像）有一定優(yōu)勢。此外在纖支鏡引導下，可準確迅速的置入雙側引導導絲，術后纖支鏡可觀察支架的位置，必要時可通過纖支鏡進行微調(diào)，并可以用纖支鏡清理氣道內(nèi)的出血及分泌物，迅速緩解患者的癥狀。我院在局麻下行纖支鏡下Y型支架置入，較國外學者硬質(zhì)氣管鏡下實施操作相對簡便，并可節(jié)省費用。

隆突區(qū)復合狹窄患者往往為晚期腫瘤患者，年齡大，一般情況差，心肺功能和耐受性差，免疫功能低下，并且氣道堵塞嚴重，明顯缺氧、呼吸困難，病情十分危重。Y型支架比普通支架操作相對復雜，手術操作者應熟練掌握該支架釋放技術，防止支架置入過程中患者窒息。支架置入關鍵在支架釋放時的定位與時機，對此我們采用三種方法聯(lián)合定位，其一是在X透視下通過支架上固有的定位點，其二通過在X透視下氣道隆突與支架的重疊及狹窄段上極的體表金屬標記定位，最后是通過操作者在支架到達隆突時的手感定位，整個操作過程應迅速、輕柔，以防止患者窒息，在術中必須保證患者的氧合狀態(tài)良好。術中最大的風險就是操作過程中出血引起的窒息，Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架釋放器有2個分叉，釋放器又比普通氣管支架釋放器粗大，而氣道腫瘤均血供豐富，極易引起出血導致患者窒息，本組有1例患者在置入釋放器時引起出血窒息，緊急置入備用的氣管-主支氣管支架保證健側通氣，挽救患者生命。對危重患者可先置入氣管插管用麻醉機供入純氧以保證患者氧供，在出血時有助于保持氣道通暢，術中靜脈應用芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行基礎麻醉可減少患者刺激性干咳，減少大出血風險。

在纖支鏡引導下聯(lián)合X線透視下氣道Y型支架置入術能有效的緩解氣道復合狹窄患者呼吸困難癥狀，是解決氣道復合型狹窄較安全有效的方法。

［1］ Wallace MJ，Charnsangave JC，Ogawa K，et al.Trachebronchial tree:expandable metallic stents used in experimental and clinical applications:work in progress［J］.Radiology，1986，158:309-312.

［2］ Dutau H，Toutblanc B，Lamb C，et al.Use of the Dumon Y-stent in the management of malignant disease involving the carina:a retrospective review of 86 patients［J］.Chest，2004，126:951-958.

［3］韓新巍，吳剛，馬驥，等.氣道倒Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架的遞送技術研究和初步臨床應用［J］.介入放射學雜志，2007，16（2）:92-94.

［4］ Han XW，Wu G，Li YD，et al.Overcoming the delivery limitation:results of an approach to imp lanting an integrated self-expanding Y-shaped metallic stent in the carina［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19:742-747.