陸 明 陳化令 李法明 浙江省常山縣人民醫(yī)院眼科 常山 324200

隧道式小切口白內障摘除術在復明手術中的應用

陸 明 陳化令 李法明 浙江省常山縣人民醫(yī)院眼科 常山 324200

白內障摘除術 小切口 隧道式 復明手術

白內障是我國致盲和視力損傷的主要原因，手術幾乎是治療白內障的惟一手段。但超聲乳化技術在我國基層醫(yī)院尚未普及，況且對Ⅳ級核的白內障，超聲乳化手術具有一定的局限性。我院2009年5月—2010年11月采用隧道式小切口白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入術治療白內障，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

389 眼中，男150眼，女239眼，年齡50～92歲，平均69.5歲。年齡相關性白內障372眼，并發(fā)性白內障17眼。術前視力：光感～0.1。根據(jù)Emery分級法：Ⅲ級核70眼，Ⅳ級核210眼，Ⅴ級核109眼。術前均常規(guī)行全身檢查，排除手術禁忌癥，術前術眼結膜囊滴抗生素眼藥水3～5天。

2 治療方法

術前用美多麗滴眼液充分散瞳。常規(guī)消毒鋪巾前后，倍諾喜滴眼液滴眼2～3次，2%利多卡因加0.75%布比卡因針等量混合液作球后麻醉。壓迫眼球3～5min后，開瞼器開瞼，縫線固定上直肌。作以上穹窿部為基底的結膜瓣，鞏膜面燒灼止血。角膜緣后1.5mm作直線形或反眉形鞏膜切口，長約6～7mm，深至1／2鞏膜，切口兩端距角膜緣約2～3mm，用新月形隧道刀作隧道式分離，分離至透明角膜時刀頭略上翹，呈左右弧形擺動，分離至透明角膜內2.0mm。充分分離切口兩端周邊鞏膜，形成一外口小、內口稍大的扇形鞏膜隧道。穿刺前房后注入黏彈劑，用自制截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，直徑約6mm。擴大切口后，行連續(xù)環(huán)形撕囊的充分水分離、水分層，用“T”型晶體調位鉤將晶體核旋轉至前房或使核上極翹起，核上下方分別注入黏彈劑，以保護好角膜內皮及后囊膜。娩核前松開上直肌牽引固定縫線，用有齒顯微鑷夾住2點鐘角膜緣淺層鞏膜組織，以固定眼球，右手持圈套器緩慢娩出晶體核，用力方向為向下向外。注吸針頭沖洗殘留皮質，拋光后囊膜后黏彈劑注入囊袋內，旋轉法植入硬性人工晶體于囊袋內，調整至水平位。注吸前房及人工晶體后的黏彈劑，切口縫合1～2針。上方球結膜下注射慶大霉素及地塞米松針，使結膜瓣隆起遮蓋鞏膜切口，術眼包蓋。

術后常規(guī)口服抗生素3天，強的松片30mg，1天1次（頓服），共3天，妥布霉素地塞米松眼藥水滴眼，1天4次。出院后繼續(xù)用藥，囑患者如有不適或視力突然下降，及時到醫(yī)院就診。隨訪1～3個月。

3 治療結果

3.1 術后視力 術后3天視力≥0.3者361眼（92.8%）。術后3個月矯正視力≥0.3者372眼（95.6%）；術后3個月矯正視力≥0.05者17眼（4.4%）。脫盲率（矯正視力≥0.05）100%，脫殘率（矯正視力≥0.3）95.6%。3.2 術中并發(fā)癥 后囊膜破裂5眼（1.29%），其中4眼經(jīng)術中處理，人工晶體植入睫狀溝內，1眼因后囊膜破口較大未植入人工晶體；虹膜脫出2眼（0.51%），可能因患者緊張，后段壓力高所致，縫合切口后，無1例脫出；前房出血5眼（1.29%），均為術中少量前房出血，不影響手術操作，術畢切口縫合后注水加深前房后出血停止。

3.3 術后并發(fā)癥 角膜水腫32眼（8.23%），大部分2～3天消退；前房反應性色素膜炎33眼（8.48%），給予散瞳及皮質類固醇滴眼，嚴重滲出者加用地塞米松針3mg結膜下注射，一般1周內消退；瞳孔變形12眼（3.08%），其中3眼因后囊破裂玻璃體脫出，2眼因術中虹膜脫出，7眼因殘留的絲狀前囊膜牽拉所致；暫時性高眼壓4眼（1.03%），給予20%甘露醇、醋甲唑胺等藥物治療，2～3天后恢復正常；無張力瞳孔1眼（0.26%）。

4 討論

隧道式小切口白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入術，由于不需要昂貴的設備，治療費用低，療效可靠，在基層醫(yī)院已成為白內障手術的主要方法。此術式采用鞏膜隧道式切口，其優(yōu)點是隧道增強了切口的穩(wěn)定性。使傷口愈合快，術后散光小，視力恢復快[1]。且手術適應征廣，不受晶體核硬度影響，對超聲乳化難以完成的硬核也能順利完成。我們在施行該術式時有以下幾點體會：①手術設備不昂貴，只需常規(guī)囊外手術器械，相比超聲乳化術更簡單易學，便于操作。②隧道切口的制作，其形態(tài)為直線形或反眉形，深度為1／2鞏膜厚度，長度為6～7mm。筆者習慣左手用有齒顯微鑷夾住2點鐘角膜緣淺層鞏膜組織上，右手持隧道刀作隧道分離，這樣更有利于固定眼球完成切口的制作，1分鐘內就可完成隧道式切口的制作。穿刺入前房時，穿刺部位與虹膜面平行，與隧道形成的斜面約為45度，動作要輕柔，避免損傷房角及角膜[2]。③撕囊或截囊是關鍵，最理想的是連續(xù)環(huán)形撕囊，不易引起囊膜放射狀撕裂，失敗后可改為截囊。④筆者先用“T”型晶體調位鉤輕壓住核表面旋轉法松動晶狀體核，然后自11點位側方繞過并壓迫前囊膜，把鉤頭伸至晶狀體核赤道部，斜向上撬動晶狀體核，逆時針旋轉晶狀體核，將核迅速脫出囊袋部分或全部進入前房。娩核時核上下方分別注入黏彈劑，以保護好角膜內皮及后囊膜，預防角膜水腫及后囊膜破裂。⑤術中術后并發(fā)癥少，因為有角鞏膜隧道的存在，虹膜不易脫出切口之外，不易損傷虹膜[3]。⑥術畢為減少可能發(fā)生的切口滲漏、感染等，常規(guī)用進口10-0尼龍線縫合切口1～2針。本組術后隨訪1～3個月，術后視力良好。

［1］謝立信，董曉光.人工晶體植入學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:87.

［2］張振平.晶狀體病學［M］.廣州:廣東科學技術出版社，2005: 117.

［3］劉曉.小切口非乳化白內障摘出人工晶體植入術［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24（4）：449-450.

2011-06-17

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