李平，陳堅(jiān)，甘劍挺，王正東，姚光，梁祥文

冠狀動脈穿孔是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)( PCI) 的嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起急性心包填塞、急性心肌梗死等，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不恰當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。近年來，隨著冠狀動脈介入技術(shù)的廣泛開展，介入治療復(fù)雜病變數(shù)量的增加，冠狀動脈穿孔并發(fā)癥有上升的趨勢。本研究對我院2004 年至2010 年間行PCI 治療并發(fā)冠狀動脈穿孔病例進(jìn)行了回顧性總結(jié)，并對相關(guān)處理策略進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

納入我院2004 年5 月至2010 年10 月行PCI 治療并發(fā)冠狀動脈穿孔的25 例患者，其中男性18 例，女性7 例，年齡52 ～73 歲。對該組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)穿孔的影像特征進(jìn)行Ellis分型［1］，并對冠狀動脈穿孔的處理方法進(jìn)行分析與總結(jié)。冠狀動脈造影穿孔的Ellis 分型標(biāo)準(zhǔn): Ⅰ型: 造影劑呈“龕影”突出于血管腔外，但無外漏; Ⅱ型: 造影劑漏至心包或心肌，但無噴射狀漏出; Ⅲ型: 造影劑通過直徑＞1 mm 的破口，呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈。

2 結(jié)果

2004 年5 月至2010 年10 月間我院共實(shí)施PCI治療3036 例，發(fā)生冠狀動脈穿孔25 例，發(fā)生率為0.82%(25/3036) ，其中Ⅰ型穿孔13 例( 52%，13/25) ，Ⅱ型穿孔3 例( 12%，3/25) ，Ⅲ型穿孔9 例(36%，9/25) ，死亡2 例( 8%，2/25) 。Ⅰ型穿孔患者均采取嚴(yán)密觀察，但未行特殊處理，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Ⅱ型穿孔患者給予停用抗凝藥物，球囊長時(shí)間低壓擴(kuò)張，其中1 例于術(shù)后24 h 出現(xiàn)心包填塞，予以心包穿刺引流后病情逐漸穩(wěn)定。Ⅲ型穿孔患者中8 例為球囊預(yù)擴(kuò)張后發(fā)生穿孔，1 例為置入支架后發(fā)生穿孔;所有Ⅲ型穿孔病例均立即用預(yù)擴(kuò)張球囊或支架內(nèi)球囊低壓力貼附封堵穿孔部位，4 例經(jīng)球囊低壓力貼附封堵穿孔部位10 ～30 min 后破口消失，3 例予以行帶膜支架置入覆蓋破口，2 例患者在球囊低壓力貼附封堵穿孔部位同時(shí)使用魚精蛋白，但在使用魚精蛋白后均出現(xiàn)了冠狀動脈內(nèi)慢血流，隨即出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，并最終搶救無效死亡;Ⅲ型穿孔患者中有4 例出現(xiàn)急性心包填塞，予以心包穿刺引流處理。

3 討論

冠狀動脈穿孔是PCI 治療少見但是嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1% ～3.0%［2-5］。近年來隨著冠狀動脈復(fù)雜病變PCI 治療數(shù)量的增多以及新器械的應(yīng)用，冠狀動脈穿孔的發(fā)生率呈增加趨勢。冠狀動脈穿孔的發(fā)生與冠狀動脈病變特點(diǎn)、手術(shù)器械的選擇及操作技術(shù)有關(guān)。慢性完全閉塞病變、嚴(yán)重鈣化、小血管成角病變或嚴(yán)重彎曲病變、年齡大合并糖尿病等為穿孔易患因素; 選用中等硬度或更硬的導(dǎo)引鋼絲，球囊直徑過大，支架置入后高壓擴(kuò)張以及斑塊旋磨或激光治療等均可能導(dǎo)致穿孔的發(fā)生。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺及操作不當(dāng)，也是冠狀動脈穿孔發(fā)生的重要原因之一。

冠狀動脈穿孔的處理策略取決于穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流動力學(xué)狀況。一旦發(fā)現(xiàn)或可疑冠狀動脈穿孔時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察、迅速做出判斷并立即進(jìn)行相應(yīng)處理。本研究中13 例患者發(fā)生了EllisⅠ型穿孔，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Ⅱ型穿孔為限制性滲漏，予以停用抗凝藥物，球囊長時(shí)間低壓力貼附封堵穿孔部位?？墒勾┛紫В枳⒁膺t發(fā)心包填塞的可能，本研究中1 例Ⅱ型穿孔患者發(fā)生了遲發(fā)性心包填塞。此外，因Ⅱ型穿孔造影劑滲出緩慢，術(shù)中每次顯影時(shí)間較短有可能觀察不到造影劑滲出，而使診斷和處理時(shí)間延遲，故需注意觀察。Ⅲ型穿孔造影劑呈噴射狀漏出，可迅速出現(xiàn)心包填塞，預(yù)后兇險(xiǎn)，即使積極處理，各種不良心臟事件發(fā)生率仍遠(yuǎn)高于前兩型。報(bào)道顯示，Ⅲ型穿孔的死亡率在7% ～44%，高達(dá)40%病例可出現(xiàn)出現(xiàn)心包填塞，20% ～40%病例需緊急行冠狀動脈旁路移植術(shù)( CABG)［6-9］。冠狀動脈穿孔的處理及預(yù)后與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及導(dǎo)管室設(shè)備條件及配合團(tuán)隊(duì)等明顯相關(guān)?；颊叩念A(yù)后取決于穿孔出血的處理，假如冠狀動脈穿孔在球囊擴(kuò)張或釋放支架時(shí)出現(xiàn)，及時(shí)回撤球囊長時(shí)間低壓力貼附封堵穿孔部位，此時(shí)若患者出現(xiàn)明顯胸痛不能耐受情況，可予以換用灌注球囊低壓力繼續(xù)貼附封堵穿孔部位。出現(xiàn)心包填塞癥狀需及時(shí)心包穿刺引流。未出現(xiàn)心包填塞癥狀( 無論穿孔出血是否停止) 但心臟超聲提示心包積液在穿刺安全范圍亦應(yīng)給予心包穿刺引流。盡管有研究提示帶膜支架置入可增加支架內(nèi)再狹窄率［10-11］，但在心臟外科支持不充分條件下仍不失為有效的處理方法。為避免血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，無需停用抗血小板藥物。本研究中2 例Ⅲ型冠狀動脈穿孔的患者在使用魚精蛋白后均出現(xiàn)冠狀動脈慢血流，隨即出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，最終搶救無效死亡，表明PCI 并發(fā)冠狀動脈穿孔時(shí)需謹(jǐn)慎使用魚精蛋白，但本研究中觀察病例數(shù)較少，使用魚精蛋白能否使冠狀動脈介入治療并發(fā)冠狀動脈穿孔患者真正獲益，尚需進(jìn)一步研究。

總之，冠狀動脈穿孔是PCI 少見并發(fā)癥，Ⅲ型穿孔死亡率較高，心臟導(dǎo)管室應(yīng)常備帶膜支架、灌注球囊等器材，并應(yīng)有具備CABG 條件的心臟外科支持，及時(shí)正確的處理是減少惡性心臟事件的關(guān)鍵。

［1］ Ellis SG，Ajluni S，Arnold AZ，et al. Increased coronary perforation in the new device era. Incidence，classification，management，and outcome［J］. Circulation，1994，90(6) :2725-2730.

［2］ Gruberg L，Pinnow E，F(xiàn)lood R，et al. Incidence，management，and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention［J］. Am J Cardiol，2000，86(6) :680-682.

［3］ Fasseas P，Orford JL，Panetta CJ，et al. Incidence，correlates，management，and clinical outcome of coronary perforation: analysis of 16298 procedures［J］. Am Heart J，2004，147(1) :140-145.

［4］ Gunning MG，Williams IL，Jewitt DE，et al. Coronary artery perforation during percutaneous intervention: incidence and outcome［J］. Heart，2002，88(5) :495-498.

［5］ Stankovic G，Orlic D，Corvaja N，et al. Incidence，predictors，inhospital，and late outcomes of coronary artery perforations［J］. Am J Cardiol，2004，93(2) :213-216.

［6］ Shimony A，Zahger D，Van Straten M，et al. Incidence，risk factors，management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention［J］. Am J Cardiol，2009，104(2) :1674-1677.

［7］ Javaid A，Buch AN，Satler LF，et al. Management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention［J］. Am J Cardiol，2006，98(7) :911-914.

［8］ Roguin A，Beyar R. Coronary perforation 2006-watch for the wire［J］. J Invasive Cardiol，2005，17(11) :606-608.

［9］ Fukutomi T，Suzuki T，Popma JJ，et al. Early and late clinical outcomes following coronary perforation in patients undergoing percutaneous coronary intervention［J］. Circ J，2002，66(4) :349-356.

［10］ Ly H，Awaida JP，Lesperance J，et al. Angiographic and clinical outcomes of polytetrafluoroethylenecovered stent use in significant coronary perforations［J］. Am J Cardiol，2005，95(2) :244-246.

［11］ Campbell PG，Hall JA，Harcombe AA，et al. The Jomed Covered Stent Graft for coronary artery aneurysms and acute perforation: a successful device which needs careful deployment and may not reduce restenosis［J］. J Invasive Cardiol，2000，12(5) :272-276.