許發(fā)明，許愛娥

（1.浙江中醫(yī)藥大學，杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市第三人民醫(yī)院，杭州310009）

白癜風是一種常見的后天性色素脫失性皮膚黏膜病，黑素細胞的破壞在白癜風的病理中占主要地位?，F(xiàn)認為白癜風的發(fā)病主要有自身免疫、遺傳缺陷、氧化過激、微量元素失衡等有關(guān)[1]，免疫機制是導致白癜風發(fā)病的重要因素[2]。T細胞是免疫細胞的重要組成部分，是皮膚免疫的主要效應細胞，可以通過不同的途徑導致黑素細胞的破壞，與白癜風的發(fā)病存在相關(guān)性。

T細胞及其亞群與白癜風相關(guān)的發(fā)現(xiàn)來源于臨床上觀察到白癜風患者常有T細胞及其亞群的數(shù)量和功能的改變。在白癜風白斑區(qū)，皮膚黑素細胞喪失的同時，常常伴隨著CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞的浸潤。白癜風患者皮損區(qū)CD4+和CD8+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值均高于對照組[3]。在血液中，其報道各不相同。Pichler等[4]報道對比對照組和白癜風患者組淋巴細胞亞群的絕對和相對計數(shù)均在正常范圍內(nèi)；但CD4+/CD8+T細胞平均比例升高，61%白癜風患者的CD4+/CD8+T細胞比例超過正常值。Gunduz等[5]則報道與對照組比較，白癜風患者CD4/CD8比值顯著降低。血液中CD4+/CD8+T細胞比例的報道有差別可能與所研究的白癜風患者的病程、類型、病期不同有關(guān)。

T細胞是在胸腺中發(fā)育成熟的，表達T細胞受體和CD3復合物的淋巴細胞，可介導細胞免疫應答，并輔助機體針對T細胞依賴性抗原產(chǎn)生體液免疫應答。T細胞根據(jù)不同的分類方法分成T細胞亞群，如根據(jù)表面CD8和CD4分子的表達分為CD8+T細胞和CD4+T細胞；根據(jù)其免疫效應功能可分為輔助性 T細胞（Treg）、細胞毒性 T細胞（cytotoxic lymphocyte,CTL）和調(diào)節(jié)性T細胞（Th）。目前就白癜風發(fā)病中的相關(guān)T細胞亞群研究的焦點和活躍點主要是CD8+T細胞、CD4+T細胞、Th17細胞和調(diào)節(jié)性T細胞等。本文就這幾種T細胞亞群在白癜風發(fā)病中的作用分別作一概括性綜述。

1 CD8+T細胞

CD8+T細胞效應受自身主要組織相容性復合物（major histocompatibility complex,MHC）Ⅰ類分子的限制，活化后的效應細胞主要是細胞毒性T細胞，具有細胞毒性作用，可以特異性殺傷靶細胞。CD8+T細胞介導細胞間的免疫反應，在皮膚免疫中有重要的作用。CD8+T細胞可以特異性殺傷黑素細胞，在白癜風發(fā)病進程中占有重要的地位。

CD8+T細胞在體內(nèi)的變化與白癜風的發(fā)病存在聯(lián)系，皮膚歸巢細胞毒性 T細胞（skin-homing cytotoxic T cells，即CD8+-CLA+T細胞)在白癜風患者外周血中明顯減少，導致皮膚組織中的CD8+T細胞增加。并且CD8+-CLA+T細胞的表達隨著白癜風病情的進展和恢復有著線性的變化，是白癜風活動進展的可靠標志[6]。

CD8+T細胞與白癜風發(fā)病的主要機制是CD8+T細胞針對黑素細胞自身抗原的細胞毒性作用，從而導致的黑素細胞損傷和破壞。很多學者認為自身免疫是白癜風發(fā)病機制中的一個重要因素[7]。白癜風自身免疫學說認為是白癜風患者體內(nèi)存在黑素細胞自身抗原，導致自身反應性T淋巴細胞的產(chǎn)生。通過細胞毒性作用，自身反應性T淋巴細胞針對黑素細胞自身抗原產(chǎn)生持續(xù)性的殺傷，導致黑素細胞的破壞和凋亡，從而引發(fā)白癜風。目前公認的黑素細胞自身抗原主要有T細胞識別的黑色素瘤抗原-1(melanoma antigen recognized by T cell-1,MART-1)、糖蛋白 100（Glycoprotein100，gp100）和酪氨酸酶等。

Mandelcorn-Monson等[8]發(fā)現(xiàn)CD8+T淋巴細胞對黑素細胞抗原gp100的反應與白癜風存在相關(guān)性，并且白癜風的活動進展與gp100的反應性呈正相關(guān)，但CD8+T淋巴細胞對MelanA/MART-1和酪氨酸酶的反應則沒有觀察到。而Lang等[9]則發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）-A2限制性黑素細胞特異性CD8+T與白癜風的活動進展相關(guān)，并且直接針對自身抗原Melan-A/MART-1產(chǎn)生細胞毒性作用，導致黑素細胞缺失。

白癜風患者體內(nèi)的黑素細胞自身抗原同樣也存在黑素瘤中，稱為黑素瘤相關(guān)抗原（melanoma-associated antigens，MAAs)。腫瘤特異性CD8+T細胞可以導致人類黑素瘤的動物模型出現(xiàn)自發(fā)性白癜風。免疫療法治療黑素瘤的不良反應之一是出現(xiàn)白癜風樣皮損。Gwendolen等[10]證實在體內(nèi)或體外實驗中，細胞毒性T細胞對黑素瘤細胞和黑素細胞的MAAs的反應程度都是相同的，提示針對MAAs的CD8+CTL細胞免疫應答既是白癜風患者出現(xiàn)色素脫失，也是免疫治療黑素瘤出現(xiàn)白癜風樣皮損的主要原因。

以上表明針對黑素細胞上的特異性抗原，如MART-1、gp100和酪氨酸酶的CTL細胞毒性作用是導致白癜風的發(fā)病的重要因素。

CD8+T細胞針對黑素細胞特異抗原產(chǎn)生細胞毒性作用有兩個調(diào)節(jié)階段：首先，整體階段，在外周淋巴組織中，黑素細胞特異性CD8+CTL的激活和表達受CD4+Th和樹突細胞的控制；其次，組織特異性階段，炎癥刺激因素（如曝曬）在引起皮膚中黑素細胞激烈的自身免疫反應中是必不可少的[11]。

除了黑素細胞自身抗原特異性CD8+CTL，白癜風皮損外周圍浸潤的T細胞也可以通過細胞毒性作用反應來殺傷正常皮膚的黑素細胞[12]。CD8+T淋巴細胞除了通過細胞毒性作用途徑殺傷黑素細胞，還可以由抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用（antibody dependent cell cytotoxicity，ADCC）造成黑素細胞的破壞，其抗體是黑素濃集素受體（melanin concentrating hormone receptor，MCHR）自身抗體，與 IgG 結(jié)合后產(chǎn)生破壞黑素細胞作用[13]。

2 CD4+T細胞

CD4+T細胞效應受MHCⅡ類分子的限制，活化后的效應細胞主要是Th細胞，其作用主要與Th細胞分泌的細胞因子有關(guān)。目前認為多種細胞因子與白癜風的發(fā)病有關(guān)，這些細胞因子可通過調(diào)節(jié)固有免疫和適應性免疫來作用于黑素細胞，或通過直接凋亡作用引起黑素細胞的殺傷，都可導致白癜風的發(fā)生[14]。由于CD4+T及細胞因子在白癜風發(fā)病機制中的重要作用，某些細胞因子的拮抗劑被開發(fā)作為治療白癜風的新型藥物?；罨蟮腃D4+T細胞分泌多種細胞因子，如白細胞介素-2（interleukin-2,IL-2）、白介素-6（interleukin-6,IL-6）、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子 2（granulocytemacrophage colony-stimulating factor,GM-CSF）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）等，這些細胞因子在其他細胞也有一定的分泌，但CD4+T細胞是其主要的來源細胞。

通過檢測白癜風患者外周血中的細胞因子，發(fā)現(xiàn)白癜風患者血液中存在細胞因子的異常，如白癜風患者IL-6和IL-2水平比正常人顯著升高干擾素-γ（IFN-γ）水平顯著低于正常人[15]。另一個實驗檢測則發(fā)現(xiàn)白癜風患者IL-6水平的中位數(shù)在正常范圍內(nèi)，但比正常者水平顯著增高[16]。Tu等[17]發(fā)現(xiàn)局限型和泛發(fā)型白癜風患者血清IL-6和GM-CSF均顯著高于節(jié)段性白癜風，各型的進展期GM-CSF和IL-6均顯著高于穩(wěn)定期，推測IL-6和GM-CSF可能參與非節(jié)段性白癜風的自身免疫。白癜風患者皮膚組織中TNF-α水平與臨床參數(shù)直接關(guān)聯(lián)[18]。TNF-α可通過各種凋亡途徑誘導和破壞黑素細胞并抑制黑素細胞干細胞的分化，所以抗TNF劑如英夫利昔可能是白癜風的有效治療藥物[19]。

此外，細胞因子受體在白癜風的發(fā)病中也有一定的作用。白癜風患者血清可溶性IL-2受體（soluble interleukin-2 receptor,sIL-2R）表達比正常人群明顯增高，且病程較短的患者水平更高，說明IL-2的敏感性在白癜風發(fā)病的早期有重要作用[20]。sIL-2R水平在其他自身免疫疾病中常有顯著增加，證明了白癜風的發(fā)病與自身免疫之間的關(guān)系。白細胞介素-2可溶性受體（interleukin-2 soluble receptor，IL-2SR）在白癜風患者中明顯降低，泛發(fā)性白癜風和活動期的白癜風患者的IL-2SR水平更低，提示白癜風患者IL-2SR的降低與疾病的活動和程度有關(guān)系[21]。

除了通過分泌和影響細胞因子，CD4+T細胞也可以輔助介導體液免疫。Teresa等[22]通過小鼠模型的建立證明了針對黑素細胞新抗原的CD4+T細胞依賴性自身免疫可以導致白癜風，其反應可以通過阻閉Fas和Fas配體的相互作用來實現(xiàn)。

3 Th17細胞

Th17細胞是一種能夠分泌IL-17的T細胞亞群，在自身免疫性疾病和機體防御反應中具有重要的意義，可以刺激上皮細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞和巨噬細胞等分泌多種細胞因子，在皮膚免疫中有重要的作用。Th17主要是通過分泌細胞因子在白癜風發(fā)病中發(fā)生作用。

Th17細胞主要分泌IL-17。Th17細胞與白癜風的關(guān)系有直接的組織學證據(jù)：免疫組化染色發(fā)現(xiàn)白癜風患者白斑邊緣活檢組織中IL-17A mRAN水平表達增強，同時通過免疫組化和免疫熒光也發(fā)現(xiàn)IL-17A陽性T細胞的增多，都提示白癜風患者皮損處色素脫失與Th17活化相關(guān)[23]。通過酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法測定血清和皮膚組織中的IL-17水平，發(fā)現(xiàn)與健康組對比，白癜風患者血清和皮損組織中IL-17水平都有明顯的提高，并且IL-17水平與病程正相關(guān)[24]。Basak等[25]通過實驗也發(fā)現(xiàn)白癜風患者的血清IL-17水平與健康組有顯著性差異，并且發(fā)現(xiàn)IL-17水平與白斑面積呈正相關(guān)。這些都證明了Th17細胞參與了白癜風的發(fā)病和發(fā)展。

除了IL-17，Th17還可以通過刺激其他細胞，如角質(zhì)形成細胞，分泌IL-6、TNF-a和IL-1a。而IL-17和這些局部炎癥性調(diào)節(jié)因子相互作用，可引起對黑素細胞增殖的抑制。IL-1和TNF-α通過穿孔素蛋白酶或Fas蛋白與其配體結(jié)合的途徑激活巨噬細胞和細胞毒性淋巴細胞，從而誘導黑素細胞凋亡，可能在白癜風發(fā)病中發(fā)揮作用[26]。

4 調(diào)節(jié)性T細胞

調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells,Treg）是一類具有負調(diào)節(jié)作用的T細胞亞群，包括在胸腺內(nèi)分化成熟后直接遷移到外周的自然調(diào)節(jié)T細胞（nTreg)和外周初始T細胞經(jīng)轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β）等細胞因子誘導分化的適應性調(diào)節(jié)T細胞（iTreg）。Treg的表型為CD4+CD25+Foxp3+。白癜風患者體內(nèi)存在CD4+CD25+Treg細胞的異常,由于CD4+CD25+Treg細胞數(shù)量的減少，同時細胞內(nèi)Foxp3表達的降低，在一定程度上導致其免疫抑制功能受損，使自身反應性T細胞激活，同時B細胞活化、增殖、產(chǎn)生抗黑素細胞抗體，機體的細胞免疫和體液免疫功能紊亂，促進了黑素細胞的破壞，這可能為白癜風一種可能的發(fā)病機制[27]。

Treg細胞可以抑制CD4+T細胞和CD8+T細胞的活化與增殖，達到免疫的負調(diào)節(jié)作用。并且Treg可以分泌具有抑制作用的細胞因子TGF-β、IL-10等，可以抑制多種免疫細胞，達到免疫負調(diào)節(jié)作用。Treg及其分泌的細胞因子的減少，可增加自身反應性T細胞的應答。白癜風患者的血清TGF-β水平比健康組有明顯下降，TGF-β水平的下降導致Treg細胞成熟的減少，從而抑制炎癥的作用受損，有利于白癜風的發(fā)生，TGF-β水平的下降可能是CD8+T細胞反應導致的[25]。泛發(fā)型白癜風中外周血和組織中的Treg較之正常人明顯減少，同時伴隨有CD8+CTL的大量活化，兩者有線性聯(lián)系；且患者外周血中nTreg抑制CD8+CTL的增殖和活化的能力下降，Treg在白癜風患者血液和組織中的數(shù)量減少和功能的障礙，既是白癜風黑素細胞發(fā)現(xiàn)的一個原因，也是白癜風伴發(fā)其他自身免疫疾病的原因之一[28]。

白癜風患者非皮損處、白斑邊緣及白斑處的Treg數(shù)量都顯著減少，外周血中Treg數(shù)量和活力都有明顯地下降，其原因可能因為白癜風患者皮膚中皮膚歸巢趨化因子CCL22存在減少，CCL22的下降使白癜風血液中Treg向皮膚趨化歸巢功能降低，導致其皮膚組織中Treg的減少[29]。皮膚組織中Treg的減少是出現(xiàn)對黑素細胞持久性免疫反應的關(guān)鍵。

5 結(jié)語

白癜風的發(fā)病機制中，T細胞及其不同亞群的參與可能發(fā)揮著重要的作用。其機制可能是：黑素細胞表面特異性抗原的存在，使CD4+T細胞和CD8+T細胞的增殖和活化增加，分泌不同的細胞因子，這些細胞因子可以直接導致黑素細胞的凋亡或通過刺激其他免疫細胞的增殖活化產(chǎn)生殺傷黑素細胞的作用。而CD8+T細胞針對黑素細胞自身抗原的細胞毒性作用是黑素細胞破壞的一個重要原因。同時由于Th17的增加和Treg的減少和功能減退，導致對黑素細胞的自身耐受出現(xiàn)障礙，自身反應性T細胞數(shù)量和活性明顯增加，促進了T淋巴細胞對黑素細胞的免疫反應，加劇黑素細胞的破壞和凋亡。白癜風免疫發(fā)病機制非常復雜，T細胞免疫是導致黑素細胞減少、喪失的直接和終末的因素。T細胞及其亞群在白癜風中的作用機制及意義的研究對白癜風的病情評估、治療、預后等都可以有確切的指導作用，進一步的研究十分重要和必要。

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