楊 柳

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

鼻咽癌在我國(guó)屬比較常見(jiàn)的惡性腫瘤,一直以來(lái)放射治療都是鼻咽癌患者的首選治療手段[1]。常規(guī)放療放射線在殺滅腫瘤同時(shí)正常組織或器官受到損傷,而三維適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是當(dāng)代放療技術(shù)[2],能使鼻咽癌腫瘤靶區(qū)劑量提高,同時(shí)降低周?chē)＝M織及重要器官的受量[3]。而調(diào)強(qiáng)放療期間與化療同步的方式可令腫瘤細(xì)胞同步化,增強(qiáng)放射線的敏感性,有效抑制腫瘤細(xì)胞在放療后的加速增殖,提高腫瘤的局部控制率,減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。但放化療引起的副反應(yīng)影響患者的治療和生活質(zhì)量,需精心護(hù)理。本院對(duì)2009年2月～2011年8月期間收治的68例鼻咽癌患者采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療同步化療的治療方案?，F(xiàn)將觀察和護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者68例,均經(jīng)MRI或CT檢查,鼻咽部活檢病理確診為鼻咽鱗癌。其中低分化鱗癌57例,中分化鱗癌11例;臨床分期Ⅱ～Ⅳ期;男41例,女 27例;年齡34～61歲,平均 49歲。臨床表現(xiàn)為回縮性涕血、頸部腫塊、聽(tīng)力下降、耳鳴、鼻塞、頭痛等。

1.2 治療方法 患者取仰臥體位,用頭頸肩熱塑膜固定,CT模擬定位從頭頂至鎖骨頭下3cm增強(qiáng)掃描,層厚3mm獲取治療體位的解剖數(shù)據(jù),傳送至治療計(jì)劃系統(tǒng),醫(yī)生根據(jù)報(bào)告勾畫(huà)三維靶區(qū),物理師按要求制訂治療計(jì)劃。醫(yī)生確定計(jì)劃再次CT復(fù)位,確認(rèn)中心位置后,在直線加速器接受根治性外照射,鼻咽、頸部及鎖骨上全程實(shí)施三維適形調(diào)強(qiáng)放療,常規(guī)治療每周5次,每天每個(gè)照射野2Gy,同時(shí)放療全程中每3～4周化療1次,藥物為順鉑,按80～100 mg/m2給予。

1.3 結(jié)果 放療后皮膚反應(yīng)、黏膜反應(yīng)、口干反應(yīng)參照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。本組68例,均可見(jiàn)皮膚0～Ⅱ級(jí)急性反應(yīng);黏膜反應(yīng)Ⅰ～Ⅲ級(jí)45例;口干反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ級(jí)41例。在治療期間,出現(xiàn)耳鳴8例、胃腸道反應(yīng)14例、骨髓抑制26例不良反應(yīng),給予相應(yīng)防治措施和護(hù)理后均順利完成治療計(jì)劃,無(wú)1例中斷治療。治療后2～6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)變化評(píng)估,有效率達(dá)100%。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 由于鼻咽癌患者對(duì)三維適形調(diào)強(qiáng)放療這一腫瘤治療的新技術(shù)認(rèn)識(shí)不夠,加之本身心理負(fù)擔(dān)極重,在是否接納這項(xiàng)治療的問(wèn)題上往往猶豫不決。護(hù)士正確引導(dǎo)患者非常重要,用通俗易懂的語(yǔ)言講解有關(guān)三維適形調(diào)強(qiáng)放療治療原理、過(guò)程及效果,利用圖片、黑板報(bào)、宣傳手冊(cè)等資料加深理解認(rèn)識(shí),帶領(lǐng)患者熟悉治療環(huán)境,請(qǐng)康復(fù)者現(xiàn)身說(shuō)法,調(diào)動(dòng)患者社會(huì)支持系統(tǒng),給患者更多的情感支持,減少其不安心理,使其積極配合治療。

2.2 放療前準(zhǔn)備

2.2.1 放療前患者戒除吸煙、酗酒等不良習(xí)慣。請(qǐng)口腔科醫(yī)師全面檢查,必要時(shí)治療口腔內(nèi)病灶,以控制口腔內(nèi)感染灶或修補(bǔ)齲齒,拔除殘留牙齒后待傷口愈合7～10天后開(kāi)始放療。

2.2.2 做好身體體表清潔,因治療過(guò)程長(zhǎng),一般需6～8周。治療中放射標(biāo)志線不能隨意涂擦,如果標(biāo)志線不清晰,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.3 患者在放療時(shí)需去除金屬飾品,如項(xiàng)鏈、手表等,預(yù)防加重放射線吸收。穿寬松易脫的棉質(zhì)開(kāi)衫,以方便操作,減少暴露時(shí)間,避免受涼感冒。

2.3 放療期間護(hù)理

2.3.1 體位固定 IMRT在治療實(shí)施過(guò)程中,利用多葉準(zhǔn)直器切層治療方式進(jìn)行三維適形調(diào)強(qiáng)放療耗時(shí)較長(zhǎng),因此必須采取有效的固定裝置固定患者的照射區(qū)域,在放療前必須加強(qiáng)體位指導(dǎo)和訓(xùn)練,告誡患者聽(tīng)從放療技術(shù)員的指導(dǎo),千萬(wàn)不可亂動(dòng)或移動(dòng)體位,以免造成不必要的損傷。如有咳嗽等不適癥狀時(shí),應(yīng)暫停放療。

2.3.2 放療期間應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)攝入,避免體重改變太大,影響放射部位改變,除注意口腔衛(wèi)生外,還要鼓勵(lì)并指導(dǎo)進(jìn)食清淡、高熱量、高蛋白、高維生素、無(wú)刺激、易消化食物,宜少量多餐。放療期間每日飲水大于2000mL,促使腫瘤壞死細(xì)胞產(chǎn)生的毒素盡快排出體外,減輕反應(yīng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液支持治療,幫助患者渡過(guò)反應(yīng)期。

2.4 同步化療時(shí)觀察及護(hù)理

2.4.1 胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐是腫瘤放、化療常見(jiàn)不良反應(yīng)。本組有14例出現(xiàn)惡心、嘔吐,指導(dǎo)患者在放療前、后半小時(shí)禁食,化療前常規(guī)給予0.9%氯化鈉溶液20mL+雷尼替丁150mg、0.9%氯化鈉溶液100mL+鹽酸托烷司瓊4mg和地塞米松5mg靜脈輸注預(yù)防、減輕反應(yīng)。及時(shí)清理嘔吐物,減少刺激,嘔吐后給予溫開(kāi)水漱口,予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。嘔吐嚴(yán)重不能進(jìn)食者,按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液,必要時(shí)觀察記錄24小時(shí)出入量、電解質(zhì)情況。經(jīng)對(duì)癥處理后,14例患者癥狀在2天內(nèi)均能緩解。

2.4.2 骨髓抑制 由于同步放、化療中放射線及化療藥物毒副反應(yīng)均可引起血液系統(tǒng)變化,造成白細(xì)胞或伴有血小板下降。因此,需觀察牙齦、皮膚黏膜有無(wú)出血,每周監(jiān)測(cè)血常規(guī),尤其同步化療后7～10天。本組發(fā)生骨髓抑制26例,指導(dǎo)患者注意保暖,加強(qiáng)自身防護(hù),勿去人員密集場(chǎng)所,預(yù)防感冒。安排單人病房,注意病室通風(fēng),每天紫外線照射1次消毒。增加營(yíng)養(yǎng),囑患者經(jīng)常吃花生、紅棗、枸杞、烏雞,口服利血生、鯊肝醇、生血寧等補(bǔ)血。皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子100μg,連續(xù)3天,白細(xì)胞均可升至正常范圍,按計(jì)劃完成放、化療。

2.4.3 腎功能觀察 順鉑對(duì)腎血管有毒性作用,故同步化療期間鼓勵(lì)多飲水增加補(bǔ)液量,每日總?cè)肓繎?yīng)達(dá)3000mL以上,利尿、堿化尿液,并詳細(xì)記錄尿量,要求每日尿量達(dá)3000 mL以上。本組68例無(wú)血尿發(fā)生,查腎功能無(wú)異常。

2.5 常見(jiàn)并發(fā)癥防治和護(hù)理 三維適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)使放療并發(fā)癥較常規(guī)放療明顯減輕,但隨著放療劑量不斷累積,還是會(huì)出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)。

2.5.1 放射性皮炎 本組68例患者均可見(jiàn)皮膚0～Ⅱ級(jí)急性反應(yīng)。放射治療前指導(dǎo)患者宜選擇低領(lǐng)棉軟的衣服,避免摩擦皮膚。保持放射野皮膚清潔、干燥,防止感染,忌用肥皂、浴液、熱水、粗毛巾擦洗,勿用碘酒、乙醇等刺激性藥物,禁貼膠布,不暴曬。出現(xiàn)皮膚瘙癢或干性脫皮時(shí)不可用手抓撓,可在放療后涂抹新鮮蘆薈汁或維生素E,也可以用消毒紗布浸濕新鮮牛奶敷在干性皮炎處保持濕潤(rùn),每天2次,每次20分鐘。如有濕性脫皮等Ⅱ期皮炎表現(xiàn)用皮膚防護(hù)劑在放療前輕涂于照射野皮膚表面,不能反復(fù)用力涂抹。若伴有中度水腫可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后地塞米松5mg直接局部外涂,地塞米松能使創(chuàng)面小血管收縮,降低血管通透性,減少滲出,具有消腫作用,待干后選超薄敷料多愛(ài)膚帖敷。

2.5.2 放射性口腔黏膜炎 頭頸部組織對(duì)放射線敏感,放療后會(huì)引起唾液腺分泌減少,口干,鼻腔、口腔、口咽部、鼻咽部黏膜充血、水腫、潰瘍、疼痛、出血、白膜形成等。其反應(yīng)大都在放射劑量10～30 Gy始出現(xiàn)[5]。因此,放射開(kāi)始囑患者多飲水。注意保持口腔清潔,使用軟毛牙刷,用含氟牙膏刷牙。進(jìn)食后或睡前用溫開(kāi)水或苦丁茶液漱口,延緩放射性口腔炎的發(fā)生[6]。勿食過(guò)熱、過(guò)硬食物。本組發(fā)生黏膜反應(yīng)Ⅰ～Ⅲ級(jí)45例。出現(xiàn)口腔黏膜炎癥Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)反應(yīng)后常規(guī)給予0.9%氯化鈉溶液250mL+2%利多卡因0.2g+地塞米松5mg+慶大霉素40萬(wàn)U+維生素B125mg制成溶液含漱。這些藥物既有抗炎、消腫效應(yīng),還可以表面麻醉,減輕吞咽疼痛。若隨放射劑量增加,口咽疼痛較劇影響進(jìn)食,出現(xiàn)Ⅲ級(jí)反應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物、靜脈滴注抗感染藥物、靜脈推注地塞米松消腫、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。也可以選用慶大霉素、地塞米松、利多卡因、糜蛋白酶等藥物行超聲霧化吸入治療。每2周行口腔黏膜細(xì)菌、真菌檢測(cè),有真菌感染者給予0.9%氯化鈉溶液100mL+制霉菌素500萬(wàn)U溶液漱口。

2.5.3 放射性中耳炎 放射治療后,患者可能出現(xiàn)中耳黏膜水腫充血、聽(tīng)力下降、耳鳴、耳痛,甚至發(fā)生中耳積液。應(yīng)指導(dǎo)患者增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒,提高中耳抵抗力,保持耳周清潔,勿進(jìn)臟水,不要隨意自行掏挖耳道,減少中耳外源性感染。遵醫(yī)囑用0.3%左氧氟沙星滴耳液滴耳,每天3～4次,每次1滴。保持鼻腔及咽鼓管口通暢,可應(yīng)用麻黃素滴鼻或每天鼻咽沖洗1次。聽(tīng)力下降可行鼓膜置管術(shù)。本組8例患者經(jīng)處理,耳鳴、耳痛、聽(tīng)力下降等癥狀有所減輕。

2.6 功能鍛煉 因咀嚼肌、顳頜關(guān)節(jié)、頸部肌肉受到照射,放療后可因局部肌肉纖維化出現(xiàn)不同程度的張口受限、頸部活動(dòng)受限,影響患者生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者放療開(kāi)始每日做叩齒、鼓腮、吸吮、磨牙、抬舌、茶漱運(yùn)動(dòng),多嚼口香糖,鍛煉咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)。配合頭頸部側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及按摩等鍛煉頸部肌肉。每天4～6次,每次50～100個(gè)。督促患者完成,確保功能鍛煉的數(shù)量和質(zhì)量。本組68例患者放療計(jì)劃完成時(shí),均能張口三指以上,頸部活動(dòng)無(wú)明顯受限。

2.7 出院指導(dǎo) 囑患者應(yīng)遵醫(yī)囑,定期來(lái)院復(fù)查,按時(shí)化療,檢查有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和放療后遺癥,并予以適當(dāng)處理。注意保持口腔衛(wèi)生,放療后2～3年內(nèi)勿拔牙,如必須拔牙,向牙科醫(yī)生提供放療史,在經(jīng)得同意后方可拔除。避免勞累,可做適宜、適量運(yùn)動(dòng),保持良好心情。

鼻咽解剖部位深,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,鼻咽癌惡性程度高,三維適形調(diào)強(qiáng)放療同步化療在鼻咽癌治療上廣泛應(yīng)用,能進(jìn)一步優(yōu)化放射治療技術(shù),使鼻咽癌放射治療更加精確、有效。在放療醫(yī)師精確設(shè)計(jì)靶區(qū),合理分割劑量的同時(shí),也需護(hù)理人員對(duì)鼻咽癌患者在放化療期間提供針對(duì)性防護(hù)知識(shí)宣教及精心護(hù)理,緩解和避免放、化療不良反應(yīng)發(fā)生。

[1] 高云生,胡超蘇,應(yīng)紅梅,等.1837例鼻咽癌療效的回顧性分析.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2008,17(5):335

[2] 吳冬,李先明,閆茂生,等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療對(duì)腮腺功能的影響.黑龍江醫(yī)學(xué),2009,3(33):168

[3] 宋丹,蔣明華.人工干預(yù)對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后所致張口困難的防治作用.臨床腫瘤學(xué)雜志,2008,13(11):1008

[4] 殷蔚伯,余子豪,徐國(guó)鎮(zhèn),等主編.腫瘤放射治療學(xué).4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1350

[5] 徐靈莉,肖毅,張進(jìn).維生素B12含服預(yù)防、治療放射性口腔炎臨床療效觀察.中華放射與防護(hù)雜志,2002,22(5):367

[6] 張艷.苦丁茶液預(yù)防鼻咽癌放療患者口腔炎的效果觀察.護(hù)理與康復(fù),2009,8(10):887