余 瑕 劉志聰 蔡 潔

(金華市人民醫(yī)院,浙江 金華 321000)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)是指降主動(dòng)脈近端與左肺動(dòng)脈起始端附近的肺動(dòng)脈主干頂部存在一根交通血管。本文就近年來有關(guān)新生兒PDA的研究進(jìn)展、結(jié)合以往的研究成果做一綜述,探討PDA發(fā)病機(jī)制及超聲心動(dòng)圖在新生兒PDA診治中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 動(dòng)脈導(dǎo)管正常關(guān)閉的機(jī)制

胎兒期多種因素維持動(dòng)脈導(dǎo)管的開放狀態(tài),其中最主要的因素是胎兒氧分壓低及環(huán)氧化酶介導(dǎo)的花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素(prostaglandin,PG)E2與PGI2的作用[1]。局部產(chǎn)生和循環(huán)的PGE2和PGI2通過動(dòng)脈導(dǎo)管上的類前列腺素受體維持胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的開放。胎兒血液循環(huán)中PGE2和PGI2較多,因?yàn)樗鼈冇商ケP產(chǎn)生并通過胎兒肺代謝。出生后氧分壓突然增加,抑制平滑肌鉀離子通道,導(dǎo)致鈣離子流入,引起動(dòng)脈導(dǎo)管收縮。PGE2和PGI2也隨著胎盤的娩出及肺功能的增強(qiáng)而減少。動(dòng)脈導(dǎo)管管壁平滑肌的收縮導(dǎo)致管壁增厚、管腔閉塞。足月兒PDA一般在出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生完全性功能性關(guān)閉,接下來2～3周,隨著內(nèi)膜的折疊、管壁纖維化,動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生永久性關(guān)閉[1]。閉鎖的動(dòng)脈導(dǎo)管形成動(dòng)脈韌帶。

2 流行病學(xué)

因?yàn)檠芯咳巳?、年齡及檢測(cè)方法不盡相同,新生兒PDA的發(fā)生率報(bào)道不一。女性多發(fā),男女之比為1:2[2]。PDA的發(fā)生與新生兒出生胎齡有直接關(guān)系,Koch等[3]研究顯示新生兒出生時(shí)的胎齡每增加1周,動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率增加1.5%。

3 PDA的并發(fā)癥

3.1 充血性心衰 中重度PDA由于肺循環(huán)及左心容量超負(fù)荷導(dǎo)致充血性心衰。PDA較大時(shí),分流阻力小,分流程度取決于肺循環(huán)狀態(tài)。很多中重度PDA患兒,肺血流阻力緩慢增加,這就限制了分流,減輕了PDA的影響,維持小兒生長(zhǎng)發(fā)育。一些輕中度PDA在嬰幼兒時(shí)期常無癥狀,然而慢性的左心容量超負(fù)荷可在成人時(shí)期(一般30歲開始)引起左心衰[4]。

3.2 肺動(dòng)脈高壓 直徑大的PDA常導(dǎo)致不可逆性肺血管疾病,肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生可能繼發(fā)于長(zhǎng)期的肺循環(huán)高壓及肺血流量過多[5]。

3.3 動(dòng)脈內(nèi)膜炎 與PDA相關(guān)的動(dòng)脈內(nèi)膜炎的發(fā)病率較低。主要是因?yàn)樽o(hù)理工作的改善及抗生素的廣泛使用。在一些衛(wèi)生資源有限的國(guó)家,PDA相關(guān)的動(dòng)脈內(nèi)膜炎仍是一個(gè)重要的問題[6]。贅生物常附著在動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈側(cè),故容易發(fā)生肺循環(huán)栓塞。

其他一些并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)麻痹、急性主動(dòng)脈夾層等。這些并發(fā)癥都比較罕見。

4 PDA的治療

目前對(duì)新生兒PDA首選環(huán)氧化酶抑制劑(包括吲哚美辛和布洛芬)治療,藥物治療無效時(shí)才考慮手術(shù)治療。

研究表明及早處理新生兒PDA可改善患兒預(yù)后,Van等[7]研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒出生后早期(生后第3天起)吲哚美辛治療較晚期(生后第7天起)治療動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉率高,1周內(nèi)檢查第3天用藥DA關(guān)閉率約73%,第7天用藥DA關(guān)閉率約44%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),新生兒PDA隨著日齡增加,藥物的療效也降低,一旦明確應(yīng)盡早藥物干預(yù),如果等待其自然關(guān)閉也不要超過7天[8]。

然而目前尚無大樣本隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估吲哚美辛治療新生兒PDA的療效。據(jù)一項(xiàng)綜合以前試驗(yàn)的報(bào)道所述,吲哚美辛治療PDA存在風(fēng)險(xiǎn),且遠(yuǎn)期效果不明[9]。早產(chǎn)兒出生后第一個(gè)月內(nèi)接受布洛芬治療可能出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降、腎小管功能受損[10]。

基于以上這些原因,如果有指標(biāo)能盡早預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒PDA能否自然閉合以及藥物治療的效果,那么這些指標(biāo)對(duì)臨床上處理早產(chǎn)兒PDA有重要的指導(dǎo)意義。研究表明臨床癥狀和體征預(yù)測(cè)新生兒PDA的預(yù)后是不可靠的[11]。目前超聲心動(dòng)圖是觀察新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管是否關(guān)閉的基本工具,更重要的是,超聲心動(dòng)圖可用于預(yù)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管的預(yù)后及監(jiān)測(cè)藥物療效[12]。

5 PDA自發(fā)關(guān)閉的預(yù)測(cè)因子

超聲心動(dòng)圖因操作方便、無輻射、無創(chuàng)傷性的優(yōu)點(diǎn),被廣泛地應(yīng)用于各年齡段心臟疾病的檢查,特別是嬰兒時(shí)期心臟解剖結(jié)構(gòu)異常的篩查。

二維超聲心動(dòng)圖檢查可以觀察心臟各心腔的大小,從而了解PDA對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有無顯著影響。一些經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲檢查醫(yī)師還可于左側(cè)高位胸骨旁切面觀察動(dòng)脈導(dǎo)管的二維結(jié)構(gòu)。有報(bào)道二維超聲心動(dòng)圖能夠直接探及未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管陽(yáng)性率為67.9%[13]。

彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可以根據(jù)彩色血流束的形態(tài)估計(jì)動(dòng)脈導(dǎo)管的走形,了解動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流束分流方向,并可以測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑。研究顯示超聲心動(dòng)圖測(cè)得的動(dòng)脈導(dǎo)管直徑對(duì)早產(chǎn)兒PDA的預(yù)后有重要的影響,動(dòng)脈導(dǎo)管直徑越大,自發(fā)閉合的可能性越小。據(jù)Kluckow及Evans報(bào)道[14],動(dòng)脈導(dǎo)管直徑以1.5mm為分界點(diǎn)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管能否自發(fā)關(guān)閉,敏感度為81%,特異度為85%。Afiune等[15]觀察了孕齡在26～33周的早產(chǎn)兒,發(fā)現(xiàn)出生后第3天超聲心動(dòng)圖測(cè)得動(dòng)脈導(dǎo)管直徑在2.2mm以上的早產(chǎn)兒,PDA不會(huì)自發(fā)閉合,此時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)及早采取治療措施。

頻譜多普勒在新生兒PDA的檢測(cè)中有著重要的作用。超聲醫(yī)師可通過調(diào)整彩色血流束和聲束的角度,獲取動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)頻譜多普勒血流圖,了解動(dòng)脈導(dǎo)管血流分流方向。有學(xué)者用頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖研究早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管水平的血流頻譜,發(fā)現(xiàn)不同的頻譜形態(tài)PDA的預(yù)后也不同。如果動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流束頻譜形態(tài)沒有節(jié)奏性改變的搏動(dòng),而是連續(xù)的左向右分流,峰值流速持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則提示分流血流束通過一個(gè)縮緊的動(dòng)脈導(dǎo)管產(chǎn)生高速血流,預(yù)示PDA會(huì)好轉(zhuǎn)。若動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流頻譜呈雙向分流型,連續(xù)監(jiān)測(cè)顯示右向左分流逐漸減少,左向右分流逐漸增加,那么這種形態(tài)的血流頻譜表明血流束通過一個(gè)大的動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生逐漸增多的左向右分流,且伴肺循環(huán)阻力下降,這種大的動(dòng)脈導(dǎo)管自發(fā)閉合的可能性很小,臨床醫(yī)師需要盡早采取干預(yù)措施[16]。

M型超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確測(cè)量心臟各房室腔大小及大血管的內(nèi)徑,為評(píng)估新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響提供重要信息。胎兒出生后肺動(dòng)脈阻力下降,左向右分流增加,肺循環(huán)血流量增加,肺靜脈回流血量增多,導(dǎo)致左房左室容量負(fù)荷增大,其增大程度可以用左房與主動(dòng)脈根部的比值來評(píng)估(LA/AO)。研究顯示,若LA/AO的比值以1.4為預(yù)測(cè)新生兒PDA預(yù)后的分界點(diǎn),特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為87%、61%[17]。若將分界點(diǎn)增加到1.5,特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值增加至95%、80%,靈敏度為79%,若將該比值的分界點(diǎn)增至1.6,則靈敏度太低[18]。還有學(xué)者用M型超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)PDA可能引起舒張期和收縮期左室內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大,室間隔及左室后壁的增厚[14]。左心容積的擴(kuò)大可能原因是隨著左向右分流的增多,肺循環(huán)血流量增加,肺靜脈回流血量增多,左房容量負(fù)荷增加,進(jìn)一步引起左心容積擴(kuò)大。

在評(píng)估藥物療效方面,有研究顯示與PDA內(nèi)徑較小的新生兒相比,動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑在1.5mm以上的新生兒藥物治療失敗率較高,所以當(dāng)新生兒PDA治療時(shí)間較晚且對(duì)第一次藥物治療無明顯反應(yīng)時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)治療[19]。

超聲心動(dòng)圖觀察PDA最準(zhǔn)確的方式是彩色多普勒以及頻譜多普勒血流圖。彩色多普勒血流圖可以直接顯示有無PDA及動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的血流方向,并測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑。頻譜多普勒可以檢測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管血流分流方向、分析頻譜形態(tài)。

綜上所述,PDA是多種因素參與、復(fù)雜的病理生理過程,各因素之間既相互獨(dú)立又相互滲透,共同促進(jìn)疾病發(fā)生發(fā)展。早期藥物干預(yù)有一定的療效,但亦有其風(fēng)險(xiǎn),所以預(yù)防或治療新生兒PDA應(yīng)該有選擇性,對(duì)于可能發(fā)生自發(fā)關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管則沒有治療的必要,而對(duì)于自發(fā)閉合可能性很小的早產(chǎn)兒PDA應(yīng)及早采取治療措施。這就要求醫(yī)生能盡早判斷新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)自發(fā)關(guān)閉還是會(huì)繼續(xù)發(fā)展、藥物治療是否有效果。然而目前還沒有明確的指標(biāo)能在新生兒出生后早期預(yù)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管的發(fā)展情況。同其他無創(chuàng)性檢查一樣,超聲心動(dòng)圖的檢查還不能成為預(yù)測(cè)新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn),但超聲心動(dòng)圖是觀察新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管的重要工具,也是目前診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的基本且必要的工具。隨著超聲心動(dòng)圖對(duì)新生兒PDA研究的深入,將能更早地預(yù)測(cè)該病的預(yù)后,為臨床醫(yī)師更積極、適當(dāng)?shù)靥幚硇律鷥篜DA提供有價(jià)值的信息。

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