陳 剛 陳 明 趙小平 韓建華

(臺(tái)州市立醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 318000)

Segond骨折即為脛骨平臺(tái)外緣撕脫骨折,因其為膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨平臺(tái)附著部位的撕脫骨折。臨床上常見于急性膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋外傷,由于認(rèn)知的不足,往往容易導(dǎo)致韌帶以及半月板損傷的漏診,Segond骨折幾乎同時(shí)伴有前交叉韌帶損傷[1],亦常合并半月板及側(cè)副韌帶損傷?，F(xiàn)結(jié)合本院2005年6月～2010年4月收治的13例Segond骨折進(jìn)行分析,探討Segond骨折診斷及其合并傷外科處理方法的選擇?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例,其中男8例,女 5例;年齡22～48歲,平均35歲。其中9例單純合并前交叉韌帶斷裂,1例合并前交叉韌帶以及內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂,2例單純合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折中,1例未發(fā)現(xiàn)合并韌帶以及半月板損傷。受傷至手術(shù)治療時(shí)間:9～10天。臨床體征:所有術(shù)前患者均浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,9例合并前交叉韌帶損傷患者,其中8例前抽屜試驗(yàn)及9例Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性;1例合并側(cè)副韌帶損傷,側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性;2例單純合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性;所有病例均因?yàn)樘弁措y以檢查麥?zhǔn)?McMurry)試驗(yàn)。根據(jù)Segond骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)為脛骨平臺(tái)外緣撕脫骨折,即膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨平臺(tái)附著部位的撕脫骨折。術(shù)前檢查方法包括DR、CT-3D以及MR,該組病例術(shù)前均經(jīng)DR、CT-3D、MR確診為Segond骨折,其中2例合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折;9例確診為合并前交叉韌帶體部損傷,1例確診為前交叉韌帶靠近股骨止點(diǎn)損傷;1例確診為內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)撕脫;8例確診合并半月板損傷。

圖1 DR顯示 segond骨折

圖2 MRI顯示segond骨折

1.2 手術(shù)方法 (1)前交叉韌帶的處理:發(fā)現(xiàn)證實(shí)9例前交叉韌帶體部以及1例前交叉韌帶靠近股骨止點(diǎn)斷裂,麻醉情況下行前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為陽(yáng)性,患者均采用關(guān)節(jié)鏡下自體繩肌腱韌帶重建術(shù);(2)合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的處理:麻醉情況下外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)生DePuy Mitek GII錨釘系統(tǒng)固定重建內(nèi)側(cè)副韌帶[2];(3)合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的處理:2例病例在關(guān)節(jié)鏡下行5號(hào)愛惜邦捆綁固定術(shù)[3];(4)半月板損傷的處理:關(guān)節(jié)鏡下行半月板成型術(shù);(5)Segond骨折的處理:1例單純Segond骨折病例予以石膏外固定4周。前交叉韌帶、副韌帶損傷重建以及半月板損傷處理后均行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均陰性,查體未見膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 通過觀察術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)評(píng)價(jià)Segond骨折手術(shù)治療效果。Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分100分)其中跛行(5分)、腫脹(10分)、支持(5分)、上樓(10分)、絞鎖(15分)、下蹲(5分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn):若超出健側(cè)正常1cm以上則定為陽(yáng)性。前抽屜試驗(yàn):若超出健側(cè)正常0.5cm以上則定為陽(yáng)性。Lachman試驗(yàn):若超出健側(cè)正常1cm以上則定為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

13例Segond骨折均予以8～12個(gè)月(平均10個(gè)月)的隨訪,嚴(yán)格控制誤差以及變異,并予以Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及查體術(shù)前后比較(表1)。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前均為60分以下,終末隨訪時(shí)平均89分。所有病例術(shù)后無膝關(guān)節(jié)感染,無伸膝受限。屈膝活動(dòng)度為0°～115°,平均(115±5)°。2例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折術(shù)后隨訪12個(gè)月,骨折均骨性愈合。9例術(shù)后復(fù)查MR顯示前交叉韌帶張力良好。1例前交叉韌帶以及內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者術(shù)后10月出現(xiàn)直向不穩(wěn)定,MR顯示前交叉韌帶張力尚失、內(nèi)側(cè)副韌帶張力良好。

表1 Segond骨折Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及查體術(shù)前后比較

3 討 論

3.1 Segond骨折自從被報(bào)道以后許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)Segond骨折存在合并傷,如前交叉韌帶損傷、半月板損傷、側(cè)副韌帶損傷等。李淵等[4]以及Olr ee等[5]報(bào)道Segond骨折中常伴隨前交叉韌帶損傷,涂茜等[6]報(bào)道膝關(guān)節(jié)外傷中包括內(nèi)、外側(cè)半月板以及側(cè)副韌帶的合并傷,故建議均常規(guī)行MRI檢查,防止合并傷的漏診。Segond骨折與前交叉韌帶損傷關(guān)系密切,發(fā)生率為75.0%～100.0%。合并存在半月板損傷相當(dāng)多,約有66.0%～75.0%。該組病例Segond骨折合并前交叉韌帶損傷發(fā)生率為86.4%;合并半月板損傷約為61.5%;合并側(cè)副韌帶損傷并不常見,該組病例約為7.6%,以上均基本符合文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率。

3.2 手術(shù)治療與保守治療的選擇 Segond骨折治療根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道就骨折本身而言,在臨床上并不一定需要手術(shù)治療,因?yàn)闆]有證據(jù)表明單純Segond骨折會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,故選擇保守治療,重要的是認(rèn)識(shí)合并傷如前交叉韌帶及半月板等損傷的治療。本組13例中1例為單純性Segond骨折,僅石膏固定制動(dòng),從各種觀察指標(biāo)中來看預(yù)后良好。Segond骨折主要是合并傷的治療,考慮前交叉韌帶失效可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重后果,故其中12例病例根據(jù)損傷的情況選擇不同的外科處理方法,術(shù)后進(jìn)行良好的功能康復(fù),亦能很好的恢復(fù)患肢的功能。

3.3 手術(shù)方式的選擇 國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者對(duì)于合并斷裂的前交叉韌帶,主張?jiān)缙陉P(guān)節(jié)鏡下自體肌腱或人工肌腱[7-8]重建,都能獲得滿意的效果。單純合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折存在交叉韌帶的失效,故選擇各種骨折的固定方式。內(nèi)側(cè)副韌帶如果3度損傷有手術(shù)修復(fù)的指征,可以予以帶線錨釘固定重建[9]。針對(duì)半月板損傷一般采用成型術(shù),至于鏡下是否行半月板縫合術(shù)有其嚴(yán)格的適應(yīng)證,目前采用的并不多。

本組12例患者均行關(guān)節(jié)鏡探查證實(shí)合并關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。由于目前大多的人工韌帶存在組織相容性、材料質(zhì)地的不足以及費(fèi)用的問題,故本組10例前交叉韌帶斷裂的病例采用自體韌帶重建前交叉韌帶;單純合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,骨折固定方式有鋼絲內(nèi)固定、絲線內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定,本組的2例考慮使用撕脫的骨塊較小難以使用螺釘固定以及使用鋼絲固定轉(zhuǎn)彎有難度,另外使用絲線牢固性以及預(yù)后效果良好,故均予以鏡下5號(hào)愛惜邦捆綁固定;合并內(nèi)側(cè)副韌帶3度斷裂,存在明顯的直向不穩(wěn)定性,可以選用強(qiáng)生DePuy Mitek GII錨釘系統(tǒng)固定重建;合并半月板損傷行半月板成型術(shù)。術(shù)后即刻行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)穩(wěn)定性均較術(shù)前好轉(zhuǎn),直向穩(wěn)定性好轉(zhuǎn)。

[1] Kohn D,Schneider G,Dienst M,et al.Diagnosis of rupture of the anterior cruciate ligament.Orthopade,2002,31(8):719

[2] 宣華兵,黃德剛,賀華正,等.錨釘治療膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床分析.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,39(6):467

[3] 李洪偉,秦宏敏,龔維成.脛骨髁間嵴撕脫骨折的關(guān)節(jié)鏡治療.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,34(2):168

[4] 李淵,紀(jì)斌平,賈俊青.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的MRI診斷及多征象分析.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,54(1):86

[5] Olr ee M,Van Gils AP.Segond fracture with anterior cruciate ligam ent rupture.Ned TijdschrGeneeskd,2001,14(15):740

[6] 涂茜,羅述祥,劉園園,等.MRI和X線檢查在膝關(guān)節(jié)外傷診斷中的比較.中國(guó)CT和MRI雜志,2005,10(1):54

[7] Kai Gao,Shiyi Chen,Lide Wang,et al.Anterior cruciate ligament reconstructionwith LARS artificial ligament:a multicenter study with 3 to 5 year follow-up.Arthroscopy,2010,26:515

[8] Huang Jianming,Wang Qian,ShenFeng,et al.Cruciate ligament reconstruction using LARS artificial ligament under arthroscopy:81 cases report.Chin Med J,2010,123:160

[9] 諸力,楊賀杰,韓勇,等.錨釘固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)斷裂.中國(guó)骨傷,2009,26(3):178