吳 進(jìn) 鄔松波 王文會(huì) 李千聚

(寧?？h第一醫(yī)院,浙江 寧海 315600)

心臟外傷性破裂病情兇險(xiǎn),死亡率高。搶救成活的關(guān)鍵是早期診斷、盡快手術(shù)?，F(xiàn)將本院2000年2月～2012年1月救治的心臟外傷22例診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例,男20例,女2例,年齡16～63歲,平均 27.6歲。傷后就診時(shí)間10～60分鐘。銳器致心臟傷20例,其中刀刺傷18例,剪刀刺傷2例,樹木砸傷與電梯擠壓致閉合性心臟破裂傷各1例。心臟銳器傷及右心室11例、左心室6例、右心房2例,左心房1例;閉合性心臟損傷2例均為左心室、右心房破裂。心臟全層心肌破裂傷17例,部分心肌損傷5例。合并其它傷:左胸銳器傷19例,右胸銳器傷1例,胸腔積血19例,氣胸 7例,失血性休克16例。肋骨骨折7例,肋間動(dòng)脈破裂8例;肺破裂17例,膈肌破裂4例,肝臟破裂3例;頭、四肢等多處刀刺傷8例。

1.2 治療與結(jié)果 患者就診時(shí)心臟投影區(qū)或其附近區(qū)域有銳器傷口,同時(shí)合并失血性休克、心臟壓塞征,即診斷為心臟損傷,立刻快速輸液抗休克、迅速術(shù)前準(zhǔn)備直接送手術(shù)室搶救;如無休克或僅有心率增快者,給予常規(guī)急診胸部CT檢查,發(fā)現(xiàn)心包積血即考慮心臟損傷。本組采用氣管插管、全麻下21例左前、1例右前外側(cè)剖胸切口手術(shù)治療。5例心肌部分損傷者給予修補(bǔ),患者成活;心肌全層穿透傷15例中3例因出血性休克死亡,余救活。手術(shù)同時(shí)處理相應(yīng)的肺、膈肌、肝臟等損傷臟器。閉合性心臟損傷2例因心臟多處破裂、術(shù)中均大出血死亡。術(shù)后1例切口感染,經(jīng)換藥治愈。17例康復(fù)出院。

2 討 論

外傷性心臟損傷可由胸壁銳器穿透傷或閉合性損傷引起,均可導(dǎo)致心臟部分或全層心肌破裂,造成急性循環(huán)功能衰竭,病情發(fā)展急驟,搶救時(shí)間十分有限,快速、熟練、準(zhǔn)確的診治十分重要[1]。心前區(qū)有銳器傷口,伴出血性休克或急性心臟壓塞征時(shí)心臟損傷診斷不難,但有時(shí)胸部銳器傷致部分心肌破裂、心臟損傷裂口較小(＜3mm)、心房破裂,胸腔亦無或少量血?dú)庑?心包內(nèi)少量積血,臨床可無失血性休克表現(xiàn),有可能造成漏診。此時(shí)應(yīng)根據(jù)心前危險(xiǎn)區(qū)有銳器傷口、探查傷口的傷道通向心臟,胸部CT、心臟B超等檢查有心包積液,即應(yīng)高度懷疑心臟損傷可能,可放寬手術(shù)指征,盡快手術(shù)治療。本組1例頭、胸部等多處刀刺傷患者門診CT檢查僅提示有心影增大,給予傷口清創(chuàng)收住腦外科,后出現(xiàn)煩躁、心率加快,考慮心臟損傷緊急手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺與胸膜廣泛粘連,胸腔無積血,右心室有0.3cm刀刺傷口,險(xiǎn)些延誤搶救時(shí)機(jī)。

重度鈍性胸部傷所致的閉合性心臟破裂,一方面由于所受外傷暴力較大,常合并多發(fā)性肋骨骨折,肺挫裂傷伴血?dú)庑?患者呼吸道癥狀明顯,極易掩蓋心臟損傷癥狀;另一方面此類創(chuàng)傷對其它臟器的損傷也較重,稍延誤診治即可導(dǎo)致死亡,應(yīng)引起重視。本組2例閉合性心臟破裂均為強(qiáng)暴力擠壓胸部所致,受傷后立刻送到本院時(shí)即有呼吸困難、面色蒼白、口唇紫紺,低血壓等休克癥狀,CT檢查示多發(fā)性肋骨骨折,肺嚴(yán)重挫裂傷,血?dú)庑?心影增大,在抗休克同時(shí)1例心包穿刺陰性而予劍突下心包切開、見心包內(nèi)大量血凝塊方診斷為心臟破裂,1例大量血?dú)庑胤胖眯厍婚]式引流、胸腔活動(dòng)性出血方予手術(shù)搶救,術(shù)中心臟多處破裂大量出血終因失血性休克死亡,實(shí)為教訓(xùn)。因此鈍性胸部傷出現(xiàn)難以解釋的休克或急性心臟壓塞征、影像學(xué)檢查心影增大,應(yīng)警惕心臟破裂可能,床邊B超檢查可及早作出診斷[2],并應(yīng)盡快手術(shù)治療。

心臟破裂病情兇險(xiǎn),62%～84%心臟穿透傷在送至醫(yī)院的途中死亡[3],一旦確診應(yīng)立即急診手術(shù),必要時(shí)在急診室直接剖胸手術(shù),解除心臟壓塞。本組3例心臟損傷患者因合并全身多處刀刺傷,就診時(shí)即有失血性休克癥狀,雖及時(shí)搶救,終因休克難以糾正而死亡。因此在積極手術(shù)控制出血的情況下,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)加強(qiáng)抗休克處理,縮短休克時(shí)間,防止造成其他器官的缺血損傷。

手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)傷口位置及傷道走向決定,以能迅速抵達(dá)受傷部位和良好的暴露為原則[4],一般選用左前外側(cè)第四肋間切口即可。心房傷口用無創(chuàng)鉗鉗夾,心室傷口用手指壓迫控制出血,直接用無創(chuàng)縫線帶心包墊片“8”式或褥式縫合修補(bǔ),縫合應(yīng)保持較大的深度和跨度,結(jié)扎適度以防心肌撕傷。如傷口位于冠狀動(dòng)脈旁,手術(shù)時(shí)注意對冠狀動(dòng)脈的保護(hù),同時(shí)應(yīng)重視對合并損傷臟器的處理,以免漏治。本組1例刃器傷及肋間動(dòng)脈斷裂、心包、心臟、右膈肌、肝臟損傷患者,經(jīng)剖胸探查確診后,分別給予胸骨橫斷、肋軟骨弓切斷進(jìn)腹等處理,手術(shù)成功。2例閉合性心臟破裂患者,采用左前外側(cè)進(jìn)胸右心室修補(bǔ)后發(fā)現(xiàn)右心房也破裂,橫斷胸骨但破裂口位右心房上腔靜脈旁,手術(shù)操作稍有困難。因此,對于鈍性傷致閉合性心臟破裂者,選用胸骨正中劈開切口或體外循環(huán)輔助可以提高搶救成活率。心臟術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予心臟B超及心電圖檢查,以排除冠狀動(dòng)脈損傷。

[1] 黃戈,黃斌,沈凱.胸部鈍性傷致心臟破裂三例.中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(4):308

[2] 劉維永.論當(dāng)前嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷早期救治中的幾個(gè)問題.中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1)53

[3] 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1

[4] 楊洪頂,宋淑敏,宋協(xié)瑤.穿透性心臟損傷的治療.中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(3):203