林井岡 江曉丹 曾淑珍

(玉環(huán)縣紅十字醫(yī)院,浙江 玉環(huán) 317602)

肛周膿腫是肛管直腸周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染并形成的膿腫。傳統(tǒng)治療多采用手術(shù)切開(kāi)引流,但手術(shù)可能損傷肛門(mén)括約肌,影響肛門(mén)功能,且術(shù)后切口瘢痕大及并發(fā)肛瘺可能。2009年3月～2011年9月作者在超聲引導(dǎo)定位下穿刺治療低位肛周膿腫22例,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例,男 17例,女 5例。年齡21～66歲,平均36歲。22例均有肛門(mén)處劇烈疼痛,其中12例有發(fā)燒、畏寒、頭痛等全身癥狀,9例肛門(mén)指診觸及腫塊,22例均未觸及明顯內(nèi)口,血常規(guī)檢查WBC(11.2～23.8)×109/L,中性粒細(xì)胞≥80%升高。超聲聲像圖表現(xiàn)為大小不一的混合性團(tuán)塊,邊界清晰,壁較厚,內(nèi)部回聲不均勻,可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū),完全液化時(shí)暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)大量點(diǎn)狀回聲,可見(jiàn)不均勻增厚的膿腫壁;彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部無(wú)血流信號(hào),膿腫壁血流較豐富。其中膿腫長(zhǎng)徑＞5.0cm 4例,4.0～5.0cm 6例,3.0～4.0cm 9例,＜3.0cm 3例,參考隅越幸男等[1-2]對(duì)肛周膿腫的分類(lèi)法特點(diǎn)分型,皮下膿腫12例,黏膜下膿腫5例,低位肌間膿腫7例。8例合并糖尿病。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀明顯、肛門(mén)指診未觸及明顯內(nèi)口、超聲能清晰顯示膿腔且完全液化的患者。

1.2 治療方法 采用GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀,線(xiàn)陣式高頻探頭,頻率為6～11MHz,穿刺針選擇14GPTC針。

手術(shù)方法穿刺前用高頻超聲探頭行肛門(mén)、直腸周?chē)讲?排除合并肛瘺的膿腫(合并肛瘺及肛檢觸及明顯內(nèi)口者應(yīng)采取手術(shù)治療)。明確肛周膿腫后,進(jìn)一步確定膿腫是否液化,對(duì)完全液化者準(zhǔn)確記錄膿腫個(gè)數(shù),部位和大小。根據(jù)膿腫部位和深度選擇截石位或俯臥臀部墊高位,常規(guī)消毒肛周皮膚后局部麻醉,在高頻超聲探頭引導(dǎo)下穿刺:調(diào)整探頭掃描深度及位置,仔細(xì)觀察病變部位的內(nèi)部回聲情況,判斷膿腫的位置、大小、深度與走向,膿腔內(nèi)部的形態(tài)、直腸黏膜層厚度與周?chē)M織的關(guān)系等。超聲監(jiān)視穿刺針針尖進(jìn)入膿腔后,抽出膿液后送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),抽凈膿液后以雙氧水、生理鹽水和0.5%甲硝唑注射液反復(fù)加壓沖洗,直至抽出液無(wú)細(xì)小膿屑分泌物,最后根據(jù)膿腔的大小保留0.5%甲硝唑注射液5～15mL。發(fā)現(xiàn)膿液較稠厚者,可先用生理鹽水稀釋后再抽取;如膿腫為單房分隔,穿刺時(shí)應(yīng)穿破每處間隔并盡量增大隔上的穿刺口徑,以擴(kuò)大膿液引流通道利于抽盡膿液及沖洗膿腔;如為多房分隔,可在超聲引導(dǎo)下用穿刺針?lè)謩e穿刺治療。術(shù)后隔3～5天超聲觀察病灶變化。若出現(xiàn)液化增多可行2次治療,方法同前;若液化不增多可不處理,等待自行吸收。穿刺后靜脈注射敏感抗生素,會(huì)陰部中藥熏洗坐浴每天2次,直至局部癥狀明顯緩解、體溫正常、白細(xì)胞下降至正常范圍、超聲復(fù)查膿腔消失且周?chē)鸁o(wú)明顯低回聲灶及血流信號(hào)后,停止介入治療[3]。介入治療停止后仍繼續(xù)口服敏感抗生素1周。

治愈標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀消失,血象恢復(fù)正常,超聲復(fù)查膿腔均消失。

2 結(jié) 果

線(xiàn)陣式高頻超聲定位下經(jīng)皮膚穿刺22例,均1次穿刺成功,抽出膿液6～32mL,惡臭味,鏡下可見(jiàn)大量壞死白細(xì)胞。穿刺和沖洗過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。22例均進(jìn)行厭氧菌和需氧菌培養(yǎng) 19例,發(fā)現(xiàn)需氧菌生長(zhǎng),其中大腸桿菌14例,克雷伯氏菌2例,葡萄球菌2例,陰溝腸桿菌1例;厭氧菌培養(yǎng)6例;2例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

22例經(jīng)1～3次穿刺治療后膿腔全部消失,其中1次穿刺后膿腫消失5例,2次穿刺后膿腔消失11例,3次穿刺后膿腔消失6例。膿腫完全消失時(shí)間7～16天,平均10天。22例隨訪(fǎng) 3～12個(gè)月,均無(wú)復(fù)發(fā)或肛瘺形成。

3 討 論

肛周膿腫的治療原則主要是膿腫定位要準(zhǔn)確,引流徹底及正確使用抗生素,傳統(tǒng)治療方法多采用單純切開(kāi)引流術(shù)或一期切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷和局部堵塞換藥使患者痛苦較大;掛線(xiàn)時(shí)采用橡皮筋作緩慢切割,橡皮筋的松緊不好掌握,可影響創(chuàng)面愈合[4];即使在手術(shù)中準(zhǔn)確徹底清除了原發(fā)感染病灶,部分患者仍有復(fù)發(fā)或創(chuàng)口遷延不愈,原因多是由于在創(chuàng)口間隙內(nèi)留有竇腔,并積存了上皮碎屑、糞渣等感染物質(zhì),導(dǎo)致引流不暢的緣故[5]。

彩色多普勒超聲高頻線(xiàn)陣探頭超聲不僅能夠清楚地顯示肛周膿腫的位置、形態(tài)、大小與肛管齒狀線(xiàn)的關(guān)系,明確判斷膿腫是否形成、膿腫大小、膿液稀稠度、膿腔壁的厚薄以及單發(fā)膿腫、多發(fā)膿腫、膿腫之間是否溝通,準(zhǔn)確判斷膿腫成熟與否[6]。在超聲引導(dǎo)下穿刺肛周膿腫操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷輕微,患者痛苦小。由于低位膿腫距皮膚較近,高頻超聲可準(zhǔn)確選擇最近路徑引導(dǎo)穿刺;作者認(rèn)為凡超聲檢查確診為低位肛周膿腫且完全液化者,均可在超聲引導(dǎo)下穿刺,抽出膿液后再?gòu)氐讻_洗膿腔,可防止壞死組織殘留。對(duì)單房分隔,超聲引導(dǎo)下穿刺針刺破分隔,進(jìn)行有效地抽吸和沖洗,再配合局部和全身選擇敏感抗生素治療,會(huì)陰部或者腸內(nèi)中藥熏洗坐浴灌注,膿腫可以徹底治愈。本組病例隨訪(fǎng)3～12個(gè)月,療效確切,無(wú)肛瘺發(fā)生。

超聲定位下穿刺低位肛周膿腫要選擇完全液化的病例,對(duì)于全身情況欠佳、不能耐受一期切開(kāi)或(和)切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)治療的患者可以?xún)?yōu)先考慮,個(gè)體化治療使治療效果更加趨于完美。但若膿腔未完全液化,可先用抗生素治療,待膿腫完全液化后再穿刺。對(duì)有合并肛瘺的病例要選擇手術(shù)切開(kāi)引流治療,對(duì)高位肛周膿腫的病例宜在超聲定位下手術(shù)切開(kāi)引流。對(duì)糖尿病合并者要積極治療原發(fā)病,對(duì)于出血時(shí)間延長(zhǎng)的患者應(yīng)慎重選擇。

超聲定位下穿刺治療低位肛周膿腫創(chuàng)傷小,恢復(fù)快、無(wú)并發(fā)癥、不易復(fù)發(fā),并且操作方便,值得在基層醫(yī)院推廣。

[1] 王吉甫.胃腸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1026

[2] 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:708

[3] 姜宏,姜進(jìn)軍,于紅娜,等.超聲引導(dǎo)穿刺治療淺部肛管直腸周?chē)撃[.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2010,7(2):161

[4] 李延甫.切開(kāi)引流掛線(xiàn)根治肛周膿腫68例.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23(1):93

[5] 方東,周熙.切開(kāi)加虛掛引流術(shù)治療肛瘺、肛周膿腫35例.中國(guó)肛腸病雜志,2008,28(11):39

[6] 卞和星.高頻超聲對(duì)肛周膿腫32例診斷價(jià)值.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,26(6):486