楊潔文 樓堯勇

(諸暨市中醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

本文回顧性分析本院自2001～2010年中開(kāi)展的羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)78例手術(shù)療效,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例78只眼。其中男57例,女21例,年齡15～72歲,平均52歲,其中嚴(yán)重眼外傷無(wú)光感,眼球恢復(fù)無(wú)希望者43例,眼球萎縮者19例,新生血管性青光眼絕對(duì)期伴眼痛者11例,角鞏膜葡萄腫4例,葡萄膜炎后期視力喪失伴疼痛者1例。全部病例均為I期植入羥基磷灰石義眼臺(tái),術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年,采用電話(huà)聯(lián)系和門(mén)診邀約方式。

1.2 方法 采用河北石家莊科興公司生產(chǎn)的羥基磷灰石義眼臺(tái):其純度高,羥基磷灰石含量達(dá)99%以上;且生物相容性好,對(duì)生物組織無(wú)毒、無(wú)刺激、無(wú)過(guò)敏性反應(yīng),無(wú)遺傳毒性、不致溶血和熱原,不會(huì)形成明顯的異物反應(yīng),與周?chē)M織結(jié)合好;80%的微孔孔徑為(450±250)μm,易于血管的長(zhǎng)入,縮短血管化時(shí)間;質(zhì)量輕,直徑16 mm的義眼臺(tái)僅重1.55g,規(guī)格16～22 mm。

手術(shù)方式參照常規(guī)的眼內(nèi)容物剜出后肌錐內(nèi)植入羥基磷灰石義眼臺(tái)的方法進(jìn)行改良,以右眼摘除術(shù)為例:(1)2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合并加用微量0.1%腎上腺素作球后、球周及球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉,用量約10 mL;(2)待麻醉完全后,敷貼眼部;(3)開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼,沿角膜緣360°剪開(kāi)結(jié)膜,并于內(nèi)、外眥部水平剪開(kāi)結(jié)膜以擴(kuò)大結(jié)膜口;(4)將結(jié)膜與眼球作深層分離至球后;(5)分離出4條直肌;(6)沿角膜緣4～12點(diǎn)逆時(shí)針剪開(kāi)角膜并向二端稍為擴(kuò)大至鞏膜傷口各2 mm;(7)將眼內(nèi)容物擠、刮,并沖洗出大部分內(nèi)容物;(8)眼用剪刀由鼻上結(jié)膜或顳上結(jié)膜下進(jìn)入后剪斷視神經(jīng);(9)持針器伸入球內(nèi),將鞏膜殼翻轉(zhuǎn),徹底清除葡萄膜,并用2%碘酊燒灼;再用生理鹽水沖洗后回納鞏膜體;(10)助手用直肌鉤將上、外直肌拉緊,將經(jīng)過(guò)慶大霉素和地塞米松浸泡過(guò)的羥基磷灰石義眼臺(tái)經(jīng)塑料片包裹后自顳上方結(jié)膜下擠壓推入肌錐腔內(nèi),并調(diào)整位置;(11)縫合角膜到原位及鞏膜傷口,并將結(jié)膜縫于原位;(12)結(jié)膜囊中放入臨時(shí)透明帶孔義眼片;(13)加壓包扎患眼。術(shù)后用抗生素及適量地塞米松針靜脈滴注1周。3天后首次換藥,再繼續(xù)加壓包扎共7天,1周后改為開(kāi)放滴抗生素眼藥水。術(shù)后半月試戴義眼片。

2 結(jié) 果

78例進(jìn)行羥基磷灰石義眼臺(tái)植入改良術(shù)均為I/甲愈合,術(shù)后3個(gè)月～3年臨床觀察及隨訪結(jié)果表明:手術(shù)1～2周后新生血管長(zhǎng)入角膜下及角膜組織中,約1個(gè)月后角膜會(huì)被新生血管組織替代,形成完整角鞏膜帽覆蓋住羥基磷灰石義眼臺(tái);沒(méi)有角膜、鞏膜組織因缺血而溶解現(xiàn)象;保留的完整角膜與鞏膜緊密相貼,術(shù)后1個(gè)月被新生血管組織取代,從而避免了羥基磷灰石義眼臺(tái)的暴露;78例手術(shù)病例無(wú)羥基磷灰石義眼臺(tái)暴露及感染或其他并發(fā)癥發(fā)生病例;54例義眼片采用原羥基磷灰石義眼臺(tái)廠家成品,24例因成品義眼片太厚而轉(zhuǎn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、杭州117醫(yī)院等醫(yī)院定配后解決;所有患者外觀飽滿(mǎn),形象逼真,與健眼對(duì)稱(chēng),且活動(dòng)度對(duì)稱(chēng),外形完美。

3 討 論

為了矯正眼球摘除后的畸形綜合征,國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者設(shè)計(jì)了多種眶內(nèi)植入充填物,例如自體真皮脂肪球、自體骨、硅膠等。雖然植入義眼臺(tái)的手術(shù)方法各有特點(diǎn),但目前國(guó)內(nèi)外普遍采用的術(shù)式大致相同,一般為眼內(nèi)容剜除或眼球摘除后,自體或異體鞏膜包裹羥基磷灰石義眼臺(tái)經(jīng)鞏膜開(kāi)窗后植入肌錐腔;也有不用鞏膜包裹的,而用其他材料包裹,如牛的心包膜、自體闊筋膜、膠原蛋白海綿等,還有不用任何包裹材料,而直接將義眼臺(tái)植入肌錐腔的。羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA)1986年由Arthur Perry發(fā)明并應(yīng)用于臨床的一種較理想的假體。自從1989年多孔HA作為眼眶內(nèi)植入物進(jìn)入臨床,由于其組織相容性好、無(wú)毒性及抗原性,質(zhì)量輕及能夠血管化等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。但羥基磷灰石義眼臺(tái)眶內(nèi)植入術(shù)后可能發(fā)生諸多并發(fā)癥,如義眼臺(tái)暴露、結(jié)膜切口裂開(kāi)、上瞼下垂、結(jié)膜水腫等,其中結(jié)膜切口裂開(kāi)、義眼臺(tái)暴露是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-3]?？砂l(fā)生于術(shù)后1周～3個(gè)月,大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月。從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的羥基磷灰石義眼臺(tái)并發(fā)癥中,義眼臺(tái)暴露發(fā)生率在1.60%～21.6%之間[4]。義眼臺(tái)暴露可能與以下因素有關(guān):(1)手術(shù)操作不熟練,眼球筋膜囊及眶內(nèi)組織分離不充分,結(jié)膜傷口張力過(guò)大;(2)眼球筋膜囊與結(jié)膜未嚴(yán)格分層縫合,結(jié)膜傷口內(nèi)嵌頓有眼球筋膜囊組織;(3)鞏膜發(fā)生排斥及融解[5]。本院自1997年引進(jìn)鞏膜帽狀扣蓋義眼臺(tái)植入術(shù),但這一方法在術(shù)中必須先切除全部角膜,并將鞏膜切開(kāi)成兩部分,便于義眼臺(tái)順利植入肌錐腔內(nèi),術(shù)后需縫合雙層鞏膜,手術(shù)過(guò)程比較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大。術(shù)后義眼臺(tái)表面的結(jié)膜囊也較正常眼明顯變小,故容易引起結(jié)膜傷口張力過(guò)大。改良的羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)不需完全切開(kāi)鞏膜,故手術(shù)過(guò)程比較簡(jiǎn)單。因?yàn)楸Ａ袅送暾慕悄に越Y(jié)膜囊在術(shù)后沒(méi)有縮小,避免了結(jié)膜傷口張力過(guò)大,并且完整的結(jié)膜囊也保證了術(shù)后義眼臺(tái)與對(duì)側(cè)眼球的對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)。改良的羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)的臨床手術(shù)病例中觀察到在1～2周后新生血管就可以長(zhǎng)入角膜下及角膜組織中,繼而角膜會(huì)被新生血管組織替代,形成完整角鞏膜帽覆蓋住羥基磷灰石義眼臺(tái)。術(shù)中沒(méi)有切斷任何直肌,結(jié)膜邊緣也還是在原來(lái)的角膜緣上,保證了眼球原有的血液供應(yīng),從而避免了角、鞏膜組織因缺血而溶解,從而避免了羥基磷灰石義眼臺(tái)的暴露。作者經(jīng)過(guò)進(jìn)一步觀察分析,認(rèn)為眼球內(nèi)容剜出術(shù)后的角膜可以保留,只要術(shù)后加壓包扎時(shí)間延長(zhǎng),使角膜與內(nèi)層鞏膜緊貼,避免腔內(nèi)積血。保留的完整角膜,術(shù)后與鞏膜緊密相貼,獲得了來(lái)自于鞏膜和結(jié)膜的營(yíng)養(yǎng)供給,不會(huì)缺血溶解,一般在術(shù)后1個(gè)月被新生血管組織取代。

此外,選取合理大小的羥基磷灰石義眼臺(tái)對(duì)保證術(shù)后安裝義眼片后獲得完美外觀很重要。以正常眼球直徑23mm為參照物,選取的羥基磷灰石義眼臺(tái)直徑一般只要18mm,寧小勿大,術(shù)后安裝義眼片時(shí)就不會(huì)有突出之嫌了。

[1] 周和政,王柏川,梅軍,等.羥基磷灰石義眼座植入術(shù)后球結(jié)膜裂開(kāi)的因素.美中國(guó)際眼科雜志,2002,2(1):31

[2] 徐乃江.在推廣羥基磷灰石活動(dòng)眼座植入術(shù)的同時(shí)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證.中華眼科雜志,2004,40(12):793

[3] 何旭英,曾慶廣,黃發(fā)明,等.羥基磷灰石義眼座植入術(shù)后暴露的臨床分析.美中國(guó)際眼科雜志,2002,2(1):84

[4] 孫松,徐乃江.羥基磷灰石義眼座Ⅱ期眶內(nèi)植入.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1999,17(10):627

[5] 聶玉紅,刑怡橋,郭穎,等.羥基磷灰石義眼臺(tái)植入后暴露原因分析及處理.眼科新進(jìn)展,2006,26(9):691