顧軍 沈華 曹文舟 謝建軍

前列腺癌是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，位居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第5位，傳統(tǒng)根治性切除術(shù)，創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)多。放射性粒子組織間近距離治療是指將具有放射性的粒子源植入腫瘤內(nèi)，通過(guò)粒子源持續(xù)釋放射線對(duì)腫瘤進(jìn)行持續(xù)的低劑量率照射。相對(duì)于手術(shù)而言，放射性粒子組織間近距離治療具有治療方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近來(lái)成為前列腺癌治療的一個(gè)重要手段［1-2］。本文回顧18例經(jīng)超聲引導(dǎo)植入125I粒子治療的前列腺癌患者，評(píng)價(jià)組織間近距離放療的療效，探討該治療方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2012年5月，我院收治前列腺癌患者18例，年齡67～85歲，中位年齡74歲。所有患者術(shù)前檢測(cè)血清PSA，穿刺活檢病理證實(shí)為前列腺癌，Gleason評(píng)分5～8分，其中5分3例，6分6例，7分8例，8分1例。根據(jù)MRI、胸片和全身骨掃描檢查依照Whitmore-Jewett分期系統(tǒng)確定分期(A期為前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌，B期腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺包膜內(nèi)，C期腫瘤侵犯l臨近器官，D期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，其中B期15例，C期3例。對(duì)照組為10例行根治切除術(shù)的患者。

1.2 儀器和材料 放射性125I粒子由浙江寧波君安公司生產(chǎn)，活度為0.35～0.50 mCi，大小為0.8 mm×0.45 mm，鎳鈦合金包殼，高溫高壓消毒。計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)和質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)由美國(guó)Prowess公司提供;丹麥B-K公司超聲診斷儀;美國(guó)Mick公司Mick槍植入槍;日本八光18G20cm穿刺針。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前12 h進(jìn)行清潔灌腸，預(yù)防性使用抗生素，患者取膀胱截石位，全身麻醉后用經(jīng)直腸超聲由前列腺底部至尖部每間隔5mm采集一幅橫斷面圖像傳送至計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，獲得前列腺及其周圍組織輪廓和位置關(guān)系，按美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)(American brachytherapy society，ABS)規(guī)范化方案勾勒計(jì)劃靶區(qū)，制定治療計(jì)劃，粒子植入點(diǎn)避開(kāi)尿道。所有病例均順利按照治療計(jì)劃植入粒子，植人粒子60～115顆，手術(shù)時(shí)間1.5～2 h。術(shù)后2 d常規(guī)行盆腔CT驗(yàn)證治療計(jì)劃與劑量，利用螺旋CT對(duì)腫瘤進(jìn)行掃描，層厚3～5 mm。單純125I粒子治療的腫瘤匹配周邊劑量(matched peripheral dose，MPD)為110 ～145Gy。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，隨訪率為100%。每月檢測(cè)血PSA，連續(xù)3次檢測(cè)無(wú)PSA升高為生物化學(xué)控制(biochemical contro1)，連續(xù)3次檢查升高為失敗。尿道癥狀根據(jù)美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)推薦分4級(jí)［3］:0級(jí)，沒(méi)有癥狀;Ⅰ級(jí)，輕～中度尿頻，2～3次/晚;Ⅱ級(jí)，中度燒灼感，尿頻4～6次/晚或肉眼血尿;Ⅲ級(jí)，嚴(yán)重的燒灼感，尿頻7～10次/晚，或肉眼血尿;IV級(jí)，尿道梗阻需要住院;V級(jí)致死并發(fā)癥。直腸并發(fā)癥根據(jù)RTOG推薦［4］:Ⅰ級(jí)，里急后重，粘液便;Ⅱ級(jí)，間斷直腸出血;Ⅲ級(jí)潰瘍;IV級(jí)腸梗阻，腸瘺，需要輸血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±s表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放射性125I粒子植入治療前列腺癌療效125I粒子植人時(shí)間1～1.5 h，植入穿刺針15～20根，平均18根，植人粒子60～115粒，平均90粒，第2天患者可下床活動(dòng)，3～5 d出院。18例原發(fā)前列腺癌患者125I粒子治療前后血清PSA分別為(22.60±10.43)ng/ml和(3.13±1.17)ng/ml，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異顯著(P＜0.05)。

2.2 副反應(yīng) 單純125I粒子植入治療組38.89%患者沒(méi)有尿道副反應(yīng);44.44%為Ⅰ級(jí)尿道副反應(yīng);11.11%為Ⅱ級(jí)尿道副反應(yīng);5.56%為Ⅲ級(jí)尿道副反應(yīng);IV和V級(jí)尿道副反應(yīng)發(fā)生率為0%。僅16.67%的患者發(fā)生Ⅰ級(jí)直腸副反應(yīng)，其余患者無(wú)明顯腸道反應(yīng)。

3 討論

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，傳統(tǒng)根治前列腺癌的方法是前列腺切除術(shù)，但是其創(chuàng)傷大、手術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥相對(duì)多。近些年來(lái)，隨著直腸超聲的應(yīng)用，計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的發(fā)展，放射性粒子組織間植人治療前列腺癌越來(lái)越受到眾多研究者和臨床科學(xué)家的關(guān)注［3］。前列腺放射粒子植入內(nèi)放療可顯著提高前列腺靶體積的局部劑量，使腫瘤組織接受最大量的持續(xù)照射，利用直腸超聲及治療計(jì)劃系統(tǒng)制定術(shù)中實(shí)時(shí)治療計(jì)劃，可以精確重建前列腺三維形態(tài)，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)粒子植入路徑、位置及數(shù)量，使放射粒子在腫瘤靶區(qū)的空間分布高度精確合理，劑量分布高度集中適形，實(shí)現(xiàn)腫瘤的三維適形內(nèi)放療，達(dá)到與前列腺癌根治術(shù)類似的效果，同時(shí)對(duì)周圍臟器損傷小。Merrick等［4］報(bào)道425例經(jīng)放射性粒子組織間植人治療前列腺癌患者，5年P(guān)SA無(wú)進(jìn)展生存率為94%，其中低危、中危及高危組5年P(guān)SA無(wú)進(jìn)展生存率分別為97.5%、97.1%和84.4%。為了比較前列腺癌組織間植人治療與根治術(shù)的療效差別［4］。Sharkey等［5］總結(jié)1707例T1、T2期行粒子植入治療的前列腺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放射性粒子組織間植人治療與根治術(shù)療效無(wú)明顯差別。本研究總結(jié)了本院18例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)植入125I粒子治療的前列腺癌患者，PSA明顯下降，隨訪3～24個(gè)月無(wú)1例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，生物化學(xué)控制率100%。這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了放射性粒子組織間植人治療前列腺癌的有效性。

膀胱與直腸是前列腺毗鄰的器官，125I粒子的植入在殺傷腫瘤的同時(shí)，亦不可避免引起膀胱與直腸黏膜的充血、水腫、感染、潰瘍、出血，臨床常常表現(xiàn)為尿路刺激癥狀、血尿、尿路梗阻、大便次數(shù)增加、里急后重、黏液樣便、便血等不適癥狀。這些癥狀一般發(fā)生在治療后的6～24個(gè)月［6］。因此，粒子植入治療前列腺癌雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但也會(huì)引起一些并發(fā)癥。Gelblum等報(bào)道了693例粒子植入后60天內(nèi)，Ⅰ級(jí)、II級(jí)和Ⅲ級(jí)泌尿系統(tǒng)副反應(yīng)發(fā)生率分別為37.3%、41%和22%，Ⅱ級(jí)直腸出血發(fā)生率為9%［7］。本文結(jié)果顯示部分患者出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛及排便習(xí)慣的改變，大部分患者術(shù)后沒(méi)有嚴(yán)重的尿道狹窄、尿失禁及直腸嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥，至于遠(yuǎn)期的并發(fā)癥需進(jìn)一步觀察。這說(shuō)明放射性粒子組織間植人治療相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法而言，毒副反應(yīng)較輕。

因此，前列腺癌粒子植入近距離放射治療是一種有效根治前列腺癌的方法，其療效肯定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。隨著放射腫瘤學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近距離治療計(jì)劃系統(tǒng)的進(jìn)一步完善，前列腺癌的放射性粒子植入近距離治療有望成為替代前列腺癌根治術(shù)的治療方式。然而作為一種放射治療，還是有相應(yīng)的并發(fā)癥。如何通過(guò)更加準(zhǔn)確的粒子植入和更加精確的劑量分布，以盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，需要不斷地探索。

［1］ Grimm PD，Blasko JC，Sylester JE，et al.10-year biochemical(prostate·specific antigen)control of prostate cancer with125I brachytherapy.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2001，51(6):31-40．

［2］ Hu K，Wallner K.Clinical course of rectal bleeding following125I prostate brachytherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，41(2):263-265．

［3］ Hans HH.The history of interstitial brachytherapy of prostatic cancer.Semin Surg Oncol，1997，13(6):431-437．

［4］ Merrick GS，ButlerWM，Galhreath RW，etal.Five-year biochemical outcome following permanent interstitial brachy-therapy for clinical T1-T3 prostate cancer.Int JRadiatOncol Bio Phys，2001，51:54-58．

［5］ Sharkey J，Cantor A，Sole Z，et al.Brachytherapy vel～us radical prostateetomy in patients with clinically localized prostate cancer:A 12-year experience from a sine group practice.Bmchytherapy，2005，4:34-44．

［6］ Sherertz T，W allner K，Memck G，et al.Factors predictive of rectal bleeding after 103Pd and supplemental beam radiation for prostate cancer.Brachytherapy，2004，3:130-135．

［7］ Gelblum DY，Potters L，Ashley R，etal.Urinarymorbidityfolowing ultrasound-guided transperineal prostate seed implantation.Int J Radiat Oncol Bio Phys，1999，45:59-67．