韋慶新

1 病例簡介

患者魏某，男，52歲，因“腹部疼痛”，到我院門診就診?；颊咴V上腹不適，厭食，飯后飽脹、泛酸，經(jīng)檢查后診斷為慢性胃炎。給予阿莫西林膠囊1.0 g tid+克拉霉素分散片0.5 qd+奧美拉唑膠囊20 mg bid口服治療，治療3 d后，患者回院復診，訴自服藥后，感覺看事物較前模糊，不清楚，無其他不適。醫(yī)生逐停用阿莫西林和奧美拉唑，改用甲硝唑片+克拉霉素分散片繼續(xù)治療。治療5 d后，患者復診，訴上腹不適得到好轉，視力已逐漸恢復正常。

2 問題

患者用藥后出現(xiàn)視力模糊，是由藥物引起的嗎?可能是由什么藥物引起的?其機理是什么?

3 討論

3.1 引起患者視力下降與奧美拉唑關系

3.1.1 患者在服用藥品之前，未出現(xiàn)視力模糊的癥狀，在服用了三天的阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑之后，患者開始出現(xiàn)了視力模糊，并且每天看事物的情況越來越模糊，當告知醫(yī)生，停用阿莫西林和奧美拉唑后，患者視力逐漸好轉。因此，患者出現(xiàn)視力下降與使用藥物有時間相關性?；颊咦栽V無藥物過敏史。

3.1.2 從疾病方面來看，未見有關慢性胃炎引起視力下降的相關報道;從藥物方面分析，因阿莫西林引起視力下降的癥狀在說明書及相關報道中未見提及，而奧美拉唑引起視力下降的癥狀，國內(nèi)有部分的藥品說明書和文獻［1］有報道，但國外說明書和文獻均有提及。

3.2 奧美拉唑引起視力下降的機理

奧美拉唑是一種能夠有效地抑制胃酸的分泌的質子泵抑制劑，抑制處于胃壁細胞頂端膜構成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+-K+-ATP酶的活性，從而有效地抑制胃酸的分泌。與奧美拉唑使用相關的視覺障礙，其發(fā)病機制有兩種：①有國外文獻曾報道，包括6名病情嚴重的患者靜脈給藥后，出現(xiàn)了不可逆性的失明或視力損傷，13例出現(xiàn)的視覺障礙與口服用藥有關，視力損傷是繼發(fā)于藥物誘發(fā)的血管炎，被判定為前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)［2］，其可能為過敏原性機制［3］。②奧美拉唑引起視力下降的病理基礎為眼底視網(wǎng)膜色素細胞脫失，其作用機制有待研究，可能與特異性個體有關，其致視力下降與用藥時間呈正相關，奧美拉唑致眼底視網(wǎng)膜色素細胞脫失的不良反應是可逆的［4］。從本案例不良反應中分析，可能為第二種情況引起的。

3.3 奧美拉唑引起視力下降的影響因素及處理

奧美拉唑的ADR的發(fā)生與用藥劑量、患者體質等多方面因素有關，口服了奧美拉唑引起視力異常的患者，是可逆性的失明［2］。因此，預防的關鍵、臨床的足夠重視并嚴格掌握奧美拉唑的適應證，對過敏體質、肝腎功能異常的患者應特別慎重。在用藥過程中，一旦出現(xiàn)ADR，應立即停藥，并采取有效的救治措施。

4 總結

針對奧美拉唑引起視力下降的不良反應，我們在臨床使用過程中，應該盡可能做到：

4.1 重視受用人群，用藥前要詳細詢問有無藥物過敏史，嚴格掌握適應證和禁忌證。

4.2 重視嚴格掌握劑量、療程，避免大劑量長療程的給藥方案。40 mg/次，應在20～30 min或更長時間內(nèi)靜脈滴注。三聯(lián)治療時，奧美拉唑20 mg，2次/d;二聯(lián)治療，奧美拉唑40 mg，1次/d或者20 mg，2次/d，持續(xù)2周。嚴重肝功能損害者每日用量不超過20 mg。

4.3 重視藥物相互作用。奧美拉唑與克拉霉素或紅霉素合用時，奧美拉唑血漿濃度會增加，因奧美拉唑抑制CYP2 c19酶，會增加其他通過該酶代謝藥物的血漿濃度。

4.4 重視對癥處理，當發(fā)生視力下降時，首先應立即停藥，及時對癥處理。

［1］ 蔡新福.關于奧美位唑副作用的緊急通報.國外醫(yī)藥合成藥、生化藥、制劑分冊，1994，15(3)：187．

［2］ Creutzfeldt wc，blum al．safety of omeprazole．lancet，1994，343：1098．

［3］ Schonhofer ps．intravenous omeprazole and blindness．lancet，1994，343：665．

［4］ 張德奎，李建真.洛賽克致雙眼視力下降1例．中國醫(yī)刊，2004，39(8)．