王炎 朱鳳杰

腹腔鏡技術(shù)因其術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、患者創(chuàng)傷小在臨床獲得廣泛應(yīng)用。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷更新，最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷、減輕疼痛、減少瘢痕成為外科醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(E-NOTES)是國(guó)內(nèi)新興的一種微創(chuàng)手術(shù)。我院2009年6月至今行輸卵管妊娠經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)3例，均獲成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例患者年齡分別24歲、38歲、27歲，均為已婚、已育者。其中停經(jīng)后陰道流血2例;下腹痛1 d、加重9 h1例。入院時(shí)測(cè)血HCG分別為1743 m IU/ml、876.10 m IU/m l、1032 m IU/ml，病例選擇標(biāo)準(zhǔn):生命體征平穩(wěn)，無(wú)休克及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡輸卵管手術(shù)，麻醉采用全身麻醉插管。術(shù)式:患者取膀胱截石位，放置舉宮器。于臍下緣做一弧形切口，穿刺建立氣腹，正中穿刺10 mmTrocar置入觀察鏡，探查腹腔、盆腔，明確診斷并評(píng)估經(jīng)臍單孔手術(shù)可行性。觀察鏡左右兩側(cè)分別穿刺5 mmTrocar，置入操作器械。2例患者輸卵管妊娠破裂，無(wú)生育要求，行輸卵管切除術(shù):吸凈盆腔積血，顯露病灶，1號(hào)華麗康線雙重套扎患側(cè)輸卵管，切除患側(cè)輸卵管，雙極電凝輸卵管殘端，查無(wú)出血、滲血，輸卵管裝標(biāo)本袋經(jīng)10 mm切口取出。1例患者輸卵管壺腹部妊娠未破裂，有生育要求，行患側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù):吸凈盆腔積血，顯露病灶，于患側(cè)輸卵管系膜注射垂體后葉注射液6單位，于腫塊前方輸卵管縱行切開(kāi)，取出妊娠囊及凝血塊，裝袋，輸卵管系膜注射甲氨喋呤注射液40 mg，創(chuàng)面雙極電凝止血，反復(fù)沖洗患側(cè)輸卵管，查無(wú)出血、滲血，輸卵管裝標(biāo)本袋經(jīng)10 mm切口取出。術(shù)后皮下縫合臍部切口恢復(fù)形態(tài)。

2 結(jié)果

3例手術(shù)均獲成功，其中第1例手術(shù)時(shí)間80 min，第2、3例手術(shù)時(shí)間60 min。第1例術(shù)中出血約20 m l，第2、3例術(shù)中出血約10 m l。術(shù)后未放置引流管，禁食水6 h后進(jìn)全流食，均于術(shù)后第2天排便，術(shù)后無(wú)內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后4～5 d出院，出院前復(fù)查血HCG分別為73.86 m IU/m l、58.79 m IU/ml、105.3 m IU/ml，術(shù)后隨訪半年，血HCG均恢復(fù)正常，臍部無(wú)明顯手術(shù)瘢痕。

3 討論

近年，微創(chuàng)外科理念不斷更新，在腔鏡與內(nèi)鏡外科技術(shù)迅猛發(fā)展的基礎(chǔ)上，1998年美國(guó)Anthony N.Kalloo醫(yī)生提出并開(kāi)始嘗試NOTES。NOTES是指利用自然腔道(口腔、肛門、陰道、尿道)，將內(nèi)鏡進(jìn)入體腔，穿刺空腔臟器壁進(jìn)入腹腔，完成腹腔內(nèi)臟器手術(shù)。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)成為微創(chuàng)外科技術(shù)新的熱點(diǎn)和亮點(diǎn)。

我院自2009年6月至今行輸卵管妊娠經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)3例，效果滿意。由于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)均需在體表進(jìn)行多點(diǎn)穿刺并置入照明系統(tǒng)和手術(shù)器械后完成，在體表會(huì)留下多個(gè)手術(shù)瘢痕。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡經(jīng)臍部一個(gè)切口操作，從而減少對(duì)腹壁的創(chuàng)傷、減輕術(shù)后的疼痛、減少手術(shù)瘢痕，使體表更加美觀［1］，易被年輕女性接受。此外，女性患者盆腔空間較大，術(shù)中頭低臀高位，使腸管上移，加之舉宮器的配合，可充分暴露術(shù)野［2］，增加手術(shù)的安全性及可操作性。

輸卵管妊娠多有盆腔出血，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹部左右兩側(cè)分別穿刺置入操作器械，易于配合;而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)由于采用單孔操作，器械置入部位集中，相互干擾影響操作，手術(shù)技術(shù)難度大，而且手術(shù)器械與鏡頭幾乎平行，易遮擋手術(shù)視野，影響操作。另外，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，標(biāo)本在鏡下易經(jīng)左側(cè)10 mm切口取出，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中，我們學(xué)習(xí)外科腹腔鏡膽囊切除的方法:將標(biāo)本裝袋后在鏡下送至臍部切口處，拔出Trocar后直視下取出標(biāo)本，要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡技術(shù)。因此，病例選擇方面，選擇生命體征平穩(wěn)、無(wú)休克及其他嚴(yán)重并發(fā)癥、盆腔內(nèi)出血較少、粘連不嚴(yán)重的患者。術(shù)中探查如盆腔內(nèi)出血較多或粘連嚴(yán)重，需及時(shí)增加穿刺孔，以免單純追求微創(chuàng)而給患者造成更大的創(chuàng)傷。

綜上考慮，輸卵管妊娠經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、副損傷小、腹部不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)，但對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求較高，是值得普及安全有效的手術(shù)方式。

［1］ 鄭華民，張卓．腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應(yīng)用現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(1):33-34．

［2］ 周克水，章由生．?huà)D科經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)50例報(bào)告．腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):24．