急性梗阻性化膿性膽管炎的外科手術(shù)體會(huì)

郭振

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是臨床常見(jiàn)的膽道感染急癥，具有發(fā)病迅速、病情危重、變異性高和病死率高等特點(diǎn)［1］。筆者通過(guò)對(duì)自2010年2月至2012年2月間來(lái)我院急診手術(shù)的99例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年2月至2012年2月間來(lái)我院急診手術(shù)的99例患者，其中男40例，女59例，年齡29～75歲，平均55.9歲。其中有50例并發(fā)敗血癥，21例并發(fā)精神神經(jīng)癥狀;有24例存在既往膽道手術(shù)史，74例存在膽道基礎(chǔ)疾病。術(shù)前B超檢查，有69例顯示膽道結(jié)石。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀:Reynolds五聯(lián)征:腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。右上腹壓痛，伴有或不伴有疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC＞20×109/L，血小板計(jì)數(shù)下降，心率加快。超檢查提示膽總管或肝總管部擴(kuò)張或狹窄，或者出現(xiàn)明顯的結(jié)石聲影。對(duì)于無(wú)典型的臨床癥狀而實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性的患者亦可確診［3］。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療:患者入院后立即給予補(bǔ)液抗休克，同時(shí)大劑量激素和足量抗生素聯(lián)用，同時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，穩(wěn)定患者狀態(tài)后盡早實(shí)施急診手術(shù)。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度不同，行單純膽總管切開(kāi)取石和T引流，對(duì)于無(wú)結(jié)石患者的膽道狹窄者可只行膽道切開(kāi)T引流術(shù);對(duì)于病情不嚴(yán)重者，膽總管切開(kāi)取石加膽囊切除術(shù)加T引流;對(duì)于膽總管狹窄者可行膽總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)一年［2］。

2 結(jié)果

91例患者完全治愈，8例患者死亡，術(shù)后1年內(nèi)有13例患者復(fù)發(fā)出現(xiàn)膽道狹窄和黃疸、白細(xì)胞升高等癥狀和體征。14例死亡病例中有7例急診手術(shù)前存在內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)前抗休克和一般治療無(wú)效超過(guò)8 h;3例出現(xiàn)多器官衰竭;2例出現(xiàn)心衰;2例術(shù)中并發(fā)急性胰腺炎。91例經(jīng)手術(shù)治愈的患者中，有11例出現(xiàn)術(shù)后腹腔感染，13例復(fù)發(fā)患者中12例經(jīng)內(nèi)科保守治療后得到治愈，1例進(jìn)行了二次手術(shù)，效果良好。

3 討論

AOSC可有急性梗阻性膽管炎的梗阻持續(xù)存在而轉(zhuǎn)化而來(lái)，膽道狹窄和膽道結(jié)石存在于膽道時(shí)，導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力升高膽囊內(nèi)膽汁淤積，為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了良好的環(huán)境。同時(shí)肝總管的壓力升高可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管黏膜上皮損傷，含有膽紅素、血栓、菌體和各種毒素通過(guò)膽管進(jìn)入血循環(huán)，引起敗血癥、休克，進(jìn)而引起多器官功能衰竭。AOSC入院已經(jīng)診斷后，應(yīng)立即補(bǔ)液抗休克，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，足量抗生素治療，在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行外科急診手術(shù)，降低膽道張力。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)前內(nèi)環(huán)境紊亂不能糾正明顯提高了患者的死亡率，所以在臨床上急診手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，并不一定要等到抗休克有效、酸中毒糾正后在進(jìn)行手術(shù)，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)，使病情進(jìn)行性加重，提高患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)膽道梗阻就是敗血癥休克的原發(fā)病因，在患者狀態(tài)穩(wěn)定或有一定好轉(zhuǎn)甚至并未改善時(shí)，采取手術(shù)去除梗阻病因，清除感染灶，術(shù)后患者休克、酸中毒可及時(shí)治愈。根據(jù)調(diào)查顯示在7例抗休克治療無(wú)效小于8 h的患者中有6例患者成功治愈，2例患者死亡;相比于20例抗休克治療無(wú)效超過(guò)8 h的患者中，僅有6例患者成功治愈，另外14例患者應(yīng)各種并發(fā)癥而死亡;盡早進(jìn)行手術(shù)明顯提高了患者的生存率。依據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示術(shù)后仍有2例患者出現(xiàn)腹腔感染，所以患者術(shù)后仍應(yīng)大劑量抗生素和激素聯(lián)用預(yù)防感染糾正休克，使患者成功度過(guò)危險(xiǎn)期。待患者病情穩(wěn)定后激素逐漸減量使用。

綜上所述，AOSC屬臨床急癥，入院后一經(jīng)確診應(yīng)盡早作手術(shù)治療，解除梗阻，去除感染病灶，降低死亡率。

［1］高衛(wèi)東，姚禮慶，周平紅，等.膽總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內(nèi)鏡治療.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7(2):47-48.

［2］宋鴻，孫桂華，孫大勇，等.內(nèi)鏡下鼻膽管引流治療急性梗阻性化膿性膽管炎(附25例報(bào)告).第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，23(9):981-983.

［3］Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a multicentre randomized controlled trial.中華醫(yī)學(xué)雜志(英文版)，2005，118(24):2034-2040.